Ataxia
São perturbações motoras devido ao comprometimento geralmente da sensibilidade articular. Embora não percebamos, nossos movimentos são medidos durante cada movimentação para que o gesto alcance com o máximo de precisão o objetivo determinado. Se essa sensibilidade é prejudicada e a atividade motora permanece normal, teremos movimentos "desajeitados" nos quais, o indivíduo "não acerta" a extensão do movimento ou faz força demais ou de menos, rápido demais, etc. o exemplo mais comum de ataxia é a movimentação da pessoa embriagada.
Taquicardias
A taquicardia é a aceleração do ritmo cardíaco com intervalos regulares, a partir de 100 batimentos por minuto (bpm) considera-se que o coração esteja acelerado, o que não é necessariamente algo ruim. Situações em que há irregularidade do ritmo cardíaco (acelerações e desacelerações seqüenciais) não costumam ser causadas por ansiedade. Há momentos para os quais são necessários a aceleração cardíaca, como no exercício físico, por isso não se deve preocupar com as acelerações do ritmo, mas com as suas causas. O coração pode estar acelerado simplesmente por mau funcionamento e nesses casos o parecer cardiológico é indispensável. Há também situações não cardiológicas que podem provocar taquicardia e também devem ser descartadas como desidratação, perda volumosa de sangue, febre, hipertireoidismo, certas medicações e feocromocitoma. Como saber se a taquicardia que se tem é por problema psiquiátrico ou não? Não dá para saber, a psiquiatria é sempre a última especialidade a ser consultada porque os problemas de natureza psiquiátrica não são letais nem provocam complicações em curto prazo quando não tratados como pode acontecer na clínica em geral.
Sudorese
O suor é produto de glândulas na camada média da pele sob controle do sistema nervoso autônomo simpático. A acetilcolina é o principal neurotransmissor envolvido. Essas gandulas estão distribuídas em todo o corpo se concentrando nas palmas, plantas, virilhas, cabeça e axilas. Denomina-se hiperidrose a intensificação da produção de suor podendo acontecer como uma resposta adaptiva do corpo ou anormalmente. Na psiquiatria a sudorese em si é normal, o anormal é a reação emocional que causou a sudorese. Nas situações de ansiedade a sudorese normalmente aumenta, por exemplo, uma pessoa com transtorno de ansiedade terá uma sudorese mais profusa, mas essa mesma pessoa suará mais também quando fizer exercícios. Ainda que a ansiedade seja anormal nessa pessoa, o sistema responsável pelo controle da sudorese está normal. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são usados para tratar ansiedade e têm como efeito colateral o aumento da sudorese.
Diarréia
Classificamos como diarréia aos episódios de três ou mais evacuações líquidas ou pastosas por dia. Na psiquiatria a diarréia está ligada às alterações emocionais, principalmente de ansiedade. Na maioria das vezes não chega a se configurar uma diarréia propriamente dita pelo número inferior de evacuações, mas a sensação de que está para se ter uma evacuação urgente que nem sempre chega a se completar é de fato algo relacionado às emoções. É mais comum ocorrer sensação de diarréia do que diarréia propriamente dita. Episódios únicos de evacuação líquida sob circunstâncias estressantes geralmente são denominadas de diarréia embora não chegue a completar os critérios para isso. A maneira mais fácil de diferenciar de uma diarréia emocional da diarréia clínica é pela duração, a emocional é sempre de curta duração (poucos dias). A persistência de uma diarréia por mais de uma semana ainda que fatores estressantes estejam presentes deve ser avaliada clinicamente.
Enjôo
Tecnicamente referido como náuseas pode vir ou não acompanhado de vômitos. A náusea é a sensação de desejo iminente de vomitar, é algo incompatível com apetite, uma pessoa enauseada não se alimenta adequadamente e se consegue alimentar-se normalmente é porque a náusea não é tão intensa. A náusea é subjetiva e referida à região do esôfago ou garganta. Se há dores simultaneamente na região estomacal deve-se investigar quanto à uma síndrome gástrica propriamente dita pois como regra devemos adotar a psiquiatria como a última especialidade a ser investigada uma vez que nela não há riscos de maiores complicações com o atraso do diagnóstico ao contrário das síndromes clínicas. Isso deve ser considerado mesmo admitindo-se que dores abdominais também são frequentemente de origem emocional.
Vômitos
Os vômitos na psiquiatria se devem principalmente aos estados emocionais alterados como nas crises de ansiedade e também provocados na bulimia. A uma grande diferença entre ambos é a intenção. No primeiro é indesejável, na bulimia não se deseja o vômito em si, mas a eliminação do conteúdo gástrico para se evitar ganho de peso. Dificilmente há complicações nos vômitos involuntários, já os decorrentes da bulimia, por serem freqüentes observam-se complicações como sangramento por lesão esofagiana, danos do esmalte dos dentes devido à acidez estomacal, ruptura de esôfago (síndrome de Boerhaave) levando a sérias complicações potencialmente fatais, há casos descritos na literatura psiquiátrica desta natureza.
Dores
Esse é um aspecto vago e pouco explorado na psiquiatria, pois mesmo a clínica médica com todos seus recursos auxiliares não conseguiu resolver de forma satisfatória. Dentre os pacientes psiquiátricos as queixas de dores frequentemente são esquecidas tanto pelos pacientes como pelos próprios psiquiatras (mas isso está mudando). A depressão é a síndrome mais relacionada à dor, mas pode estar presente também nos transtornos de ansiedade, psicóticos, somatoformes, conversivos. Existe atualmente a questão da fibromialgia que se trata de uma síndrome pouco conhecida da reumatologia. Há quem defenda a inexistência da fibromialgia sendo ela um derivativo da depressão.
Contraturas
Contratura muscular ou contração prolongada de um determinado grupo muscular sem causa neurogênica não é considerada um sinal patológico embora seja reconhecidamente comum nos estados de preocupação. As contraturas referidas na psiquiatria ou na psicologia são benignas, transitórias, mas podem causar dores, desconforto e prejuízo na produtividade. Não há necessidade de atacar diretamente a contratura, mas a tensão psicológica que existe subjacente. Massagem local pode aliviar.
Tremores
É uma manifestação caracterizada por oscilações rítmicas e involuntárias produzidas por contrações alternadas regulares ou irregulares de freqüência e amplitude variáveis. Existe um tremor basal que pode ser considerado normal sendo este melhor observado pondo-se uma folha de papel entre os dedos. Algumas pessoas são mais propensas do que outras a apresentarem esse problema, outras podem apresentar um tremor persistente de origem desconhecida sem relação com os estados emocionais e qualquer outra manifestação neurológica, a estes chamamos de tremor essencial e simplesmente são tratados com beta-bloqueadores. O tremor verificado dentro de um quadro de ansiedade ou de estresse generalizado deve ser considerado uma resposta normal do organismo aos eventos externos, não se tratando do problema em si, mas de uma manifestação do problema. Os tremores recorrentes independentes do estado emocional devem ser investigados pelo neurologista.
Ondas de Frio e Calor
Esses sintomas são descritos na crise de pânico ou nos estados de ansiedade e não devem ser confundidos com os fogachos da menopausa. Os fogachos são restritos às mulheres no climatério (período entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva) enquanto essas ondas de frio e calor podem acontecer com qualquer um. Essas duas manifestações são semelhantes, podendo vir acompanhadas de aceleração do coração, sudorese seguida do resfriamento corporal. Não podemos considerar como uma manifestação psíquica se estiver sozinha, sem outras manifestações somáticas ou psicológicas simultâneas. Não representam sinal de alguma manifestação de maior gravidade, não devendo por isso suscitar maiores preocupações.
Adormecimentos (ou Formigamento)
Alterações sensoriais táteis até certo ponto podem ser consideraras normais, pois a qualquer momento podemos provocá-las impedindo-se o fluxo sanguíneo de uma determinada região ou comprimido algum nervo sensorial superficial. Tais procedimentos podem levar à sensação de dormência ou também à conhecida desagradável sensação de formigamento. Nos estados de ansiedade intensos podemos observar sensações semelhantes de forma transitória e totalmente reversível. Para quem está experimentando tais sensações pela primeira vez pode parecer assustador, mas não há com o que se preocupar.
Parestesias
São diminuições da força musculatura geralmente de origem neurológica por lesão nos neurônios motores ou em suas vias de condução. Assim como acontecem alterações sensoriais de natureza ansiosa, acontecem também alterações de natureza motora, igualmente inócua e transitória. A principal diferença entre as parestesias de origem emocional das neurológicas é a duração. As neurológicas são fixas, não oscilam já as emocionais são rápidas e não deixam seqüelas, durando geralmente alguns minutos.
Sufocação
A sensação de sufocação deve sempre ser descartada com a dispnéia que é um problema pneumológico que exige investigação. O paciente não tem como diferenciar uma da outra embora sintomaticamente sejam bastante distintas. A principal diferença é o grau de aflição, na dispnéia geralmente o paciente não se sente angustiado e até adia a ida ao médico, mas a sensação de sufocação urge um atendimento ainda que o psiquiatra não seja inicialmente nem cogitado. Quando a respiração passa a ser feita conscientemente e exige um esforço o que provoca uma sensação desconfortável no paciente temos a dispnéia. Na sufocação o paciente também tem uma sensação desagradável de ter de se esforçar para "pegar ar" o que é feito de forma consciente por isso essas duas entidades podem ser confundidas. Na sufocação predomina a angústia e a impressão subjetiva de dificuldade de respirar sem a utilização da musculatura acessória para a respiração como na dispnéia onde a dificuldade é causada por um fator objetivo que leva à diminuição da oxigenação. Por isso quando há cianose temos dispnéia de fato e não simples sensação de sufocação por transtorno emocional.
Tontura e Vertigem
Esses termos são usados indiscriminadamente para significar diferentes ocorrências. Sendo basicamente de natureza vestibular a tontura pode ser do tipo rotatória, osciloscópica e de impulsão. Na primeira o indivíduo tem a sensação de que está tudo girando, na segunda de que há movimentos não rotatórios e na terceira tem a sensação de que está sendo fortemente impulsionado o que pode levar a queda imediata. A tontura de natureza emocional geralmente é leve e flutuante, ou seja, ora piora, ora melhora. A diferenciação pode ser difícil sendo necessária a avaliação de um otorrinolaringologista. Quando a tontura vem com a sensação de desfalecimento (vertigem) deve-se investigar a possibilidade de problemas cardíacos como a hipotensão postural ou isquêmicos quando falta a devida oxigenação cerebral por alterações hemodinâmicas. A tontura de natureza ansiosa vem acompanhada de sensação típica de cabeça leve ou cabeça vazia, mas a ausência dessas sensações não exclui a causa ansiosa. Estima-se que 10 a 25% dos casos de tontura sejam de natureza psiquiátrica, por isso os otorrinos estão entre os especialistas que mais prescrevem tranqüilizantes.
Zumbido
É a sensação auditiva na ausência de estímulo sonoro, também é um sintoma da otorrinolaringologia assim como a tontura, mas que frequentemente surge dentre os pacientes psiquiátricos principalmente aqueles com síndromes de ansiedade. Aproximadamente 17% da população geral apresenta zumbidos e destes ¼ se sentem muito incomodados com isso buscando atendimento médico. Ainda que o zumbido como problema psiquiátrico seja algo inócuo, pode não ser quando de outra natureza. Muitos problemas que evoluem para a surdez iniciam-se com zumbido e quando o paciente se dá conta já houve uma perda substancial da audição. Por isso ainda que tenha sido diagnosticado o problema psiquiátrico como provável causa do zumbido é prudente fazer uma avaliação otológica também.
Palpitações
É a sensação, às vezes desconfortável, de sentir o próprio batimento cardíaco. Pode ser por uma alteração do ritmo cardíaco ou aumento da contratilidade do ventrículo. Frequentemente ocorre em pessoas sem problemas cardíacos apresentando uma condição benigna. Por outro lado as arritmias do tipo aceleração ou desaceleração do ritmo também podem produzir a mesma sensação, mas representam uma condição patológica e devem ser investigadas e tratadas. Na psiquiatria observamos palpitações em crises de ansiedade ou em pessoas ansiosas, mais frequentemente. As depressões como geralmente vêem acompanhadas de ansiedade também podem apresentar o mesmo.
Síncope
É a perda temporária da consciência por falta de oxigenação cerebral difusa ou em grande parte do cérebro. Há diversas causas para isso as causas psiquiátricas (ou emocionais) não estão entre as principais. É comum observarmos a sensação de desmaio, mas sem o desmaio completo que implica na perda de consciência, a queda sem perda de consciência não é desmaio. Sempre que se constata um desmaio efetivamente, ainda que o paciente tenha problemas psiquiátricos, deve-se proceder com a investigação clínica cardíaca e neurológica. Há também situações naturais que ou sob circunstâncias especiais ou sobre indivíduos sensíveis pode ocorrer síncope habitual como: tosse, micção, após exercício físico, após uma refeição, por exemplo.
Sedação
É simplesmente o estado de sonolência prolongado e inadequado que se observa geralmente no início dos tratamentos com tranqüilizantes ou outras substâncias que provoquem sono como anti-histamínicos, por exemplo. Por outro lado e erroneamente é frequentemente tomado por "dopado" significando um estado mental alterado ou abobalhado, o que na verdade significa o resultado do uso de um estimulante, excitante, daí o termo do exame anti-dopping nos atletas.
Anemia
Essa condição clínica não é uma doença em si, mas o resultado de uma doença que afeta a produção de hemoglobina (a molécula que transporta o oxigênio). É uma doença definida estatisticamente pela Organização Mundial de Saúde, tendo como referência o habitante do nível do mar. As pessoas que moram em lugares mais altos têm naturalmente uma concentração maior de hemoglobina no sangue e devem ser comparadas às concentrações encontradas nas pessoas do local. Os níveis de normalidade variam com o sexo (mais elevado nos homens), com a idade (mais baixo nas crianças) e condições sistêmicas (gravidez e doenças crônicas podem reduzir o hematócrito - o outro nome para a concentração de hemoglobina). Como são numerosas as causas das anemias e poucos os sintomas comuns a todas: cansaço, palidez, fraqueza, dispnéia, o diagnóstico é laboratorial e não clínico.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
É uma limitação ao fluxo de ar pulmonar não precisando necessariamente haver uma barreira física ou estreitamento das vias aéreas. Inicialmente caracteriza-se por tosse e aumento da secreção dos brônquios, somente anos depois a falta de ar aparece de maneira fixa e muitas vezes irreversível ao contrário da falta de ar da ansiedade que oscila ao longo do dia tendo momentos de maior intensidade e outros de normalidade. A história genética é importante porque as predisposições podem indicar qual o tipo de problema que pode estar acontecendo, se de natureza pulmonar ou psiquiátrica. As condições externas como exposição à poluição, tabagismo, agentes químicos do ambiente de trabalho podem ajudar ou confundir o diagnóstico. A diferenciação da condição pulmonar para a psiquiátrica é definida pelo exame de capacidade respiratória, só não se deve esquecer que uma pessoa com dpoc também pode ser ansiosa.
Doença de Ménière (surdez repentina - hidropsia labiríntica)
Essa doença caracteriza-se pela elevação da pressão dentro do labirinto (órgão auditivo). Essas crises hipertensivas provocam os sintomas na seguinte ordem: zumbido, vertigens bruscas, surdez imediata e gradual retorno da audição. Embora essas condições possam acontecer por causas psiquiátricas esse especialista não deve ser o primeiro a ser procurado. Mesmo um paciente com história de síndromes de ansiedade ou conversivas deve-se antes descartar a possibilidade de doença do labirinto.
Ataque Isquêmico Transitório (TIA)
Esta condição clínica é amplamente variável estando sua manifestação restrita à área cerebral afetada, motora, sensitiva, associativa, autônoma, sensorial, etc. a manifestação comum está na rapidez de instalação do sintoma e brevidade de sua duração geralmente com completo restabelecimento. Havendo seqüelas deixa de ser um acidente transitório para ser um acidente vascular cerebral. Enquanto a recuperação é completa pode ficar a dúvida sobre a potencial gravidade do. Como esse tipo de problema pode acontecer em qualquer parte do cérebro, todas as funções cerebrais estão sujeitas a serem acometidas, sejam objetivas como as funções motoras ou subjetivas como as emocionais.
Doença de Wilson
Essa doença ocorre em 1 caso a cada 30.000 pessoas sendo igualmente distribuída na população mundial. Caracteriza-se pela deficiência de ceruloplasmina, a proteína que se acopla ao cobre no sangue, na falta dessa proteína o cobre se deposita e acumula no fígado, cérebro e outros órgãos, provocando os sintomas de acordo com o grau de acometimento dos órgãos afetados. Não há uma manifestação psiquiátrica típica, os sintomas podem variar de uma simples síndrome ansiosa a um quadro psicótico, por isso a investigação hepática deve ser feita de rotina para todos pacientes com queixas psiquiátricas.
Câncer de Pulmão
A sintomatologia básica do câncer de pulmão é relativamente simples, indo de ausência de sintomas à quadros evidentes com tosse, escarro com sangue, sibilos, falta de ar, dor torácica, perda de peso, cansaço. Um simples raio X de tórax costuma ser bastante revelador, mas muitas vezes já em estágios avançados dependendo do tipo de neoplasia presente.
Dor no Peito
Tecnicamente denominada como dor torácica ou mais especificamente angina pectoris é uma queixa comum na psiquiatria, mas perante seu caráter potencialmente grave ou tratável de imediato a hipótese psiquiátrica deve ser sempre a última a ser investigada. A dor no peito em constrição da psiquiatria é uma dor real, não é a impressão de que o peito dói, dói de fato tanto quanto se houvesse uma fratura de costela ou isquemia cardíaca. O fato de não se identificar um fator clínico evidente não deve levar à suposição de que não seja nada, é real e deve ser tratada como em qualquer outra especialidade. A diferença é que a dor no peito de origem psiquiátrica não leva à complicações nem é perigosa, é reversível e não deixa seqüelas.
Como se confirma a hipótese psiquiátrica? Primeiro deve haver algum quadro psiquiátrico de base como uma síndrome depressiva ou ansiosa, predominantemente mas pode ser de natureza psicótica ou somatoforme também. Mesmo na presença desses quadros deve-se antes proceder com a eliminação das hipóteses clínicas. A primeira hipótese por ser a mais urgente deve ser a primeira a ser investigada, o infarto (morte tecidual por ausência de oxigenação) da musculatura cardíaca. A dor do infarto muitas vezes apresenta uma irradiação para o braço esquerdo, contudo na psiquiatria tal queixa tem sido observada também. Do ponto de vista do médico na emergência pode parecer simulação por parte do paciente que apresenta uma queixa semelhante ao infarto estando os exames todos normais. Esse tipo de suspeita muitas vezes leva o médico a irritar-se com o paciente por julgar que ele esteja "fingindo". Nessas horas o paciente psiquiátrico sofre duas vezes, uma pela patologia mental que causa a dor no peito e a segunda vez pela incompreensão de quem deveria tratar. O infarto do miocárdio é algo relativamente fácil de ser diagnosticado na emergência, outras hipóteses clínicas, no entanto devem ser consideradas além do infarto. A pericardite (inflamação da "pele" do coração) é uma dor duradoura que alivia quando sentado e inclinado para a frente, piora quando deitado de costas. A dissecção da aorta é uma dor intensa de início súbito e ininterrupta, o pulso à direita e esquerda podem estar dessincronizados e pode haver um ruído em sopro no peito. Na síndrome do pânico a dor não é tão intensa nem a principal manifestação, o medo, o pavor de morrer é mais intenso do que a dor que na dissecção leva à preocupação e como ao apavoramento. A embolia pulmonar geralmente vem acompanhada de acontecimentos prévios como acidentes vasculares transitórios, problemas da coagulação sanguínea, varizes, cirurgias recentes e pode ser agravada pela respiração. A dor da embolia dura menos de uma hora. Pneumotórax espontâneo é mais comum nos homens, é uma dor que inicia lentamente e se intensifica gradualmente, vem junto com falta de ar e clinicamente é identificável pela ausência do ruído à respiração do lado afetado e aumento do timpanismo no mesmo lado. Afecção músculo-esqueléticas são variáveis podendo afetar diversas regiões. O refluxo gastroesofágico vem acompanhado de sintomatologia digestiva e provavelmente houve algum episódio em que o paciente percebeu um refluxo. Por fim a pancreatite é uma síndrome potencialmente grave que não deve ser esquecida, mas que se manifesta mais com uma dor de faixa na parte superior do abdômen se irradiando para as costas, melhora com a posição de "prece maometana".
Insuficiencia Cardíaca
Esse problema dificilmente chega ao psiquiatra, primeiro porque ninguém com problemas no peito procura um psiquiatra e depois porque a identificação do problema cardíaco é relativamente fácil. O problema maior é quando o paciente tem um transtorno emocional com manifestações semelhantes ao problema cardíaco sendo que esse sucede à síndrome psiquiátrica. Nesses casos a responsabilidade maior é do psiquiatra que tem a obrigação de identificar o problema cardíaco em seu paciente. Isso pode ser feito através do quadro clínico: falta de ar à noite, estase jugular, edemas de membros inferiores, tosse noturna, taquicardia.
Infarto Agudo do Miocárdio
O infarto do miocárdio é a deficiência de oxigenação no músculo cardíaco levando à morte as células responsáveis pelas contrações do coração e bombeamento do sangue, levando consequentemente a um déficit de oxigenação corporal e possível morte. O infarto é tão mais grave quanto mais extensa for a área cardíaca afetada ou sua localização, quando afeta algum dos marca-passos naturais pode levar a arritmias cardíacas. A principal manifestação do infarto cardíaco é a dor em contrição retroesternal, ou seja, no esterno (o osso que une as costelas à frente do peito), que se irradia para o braço esquerdo ou para as costas, podendo dar também dormência ou formigamento locais. Há também dos infartos silenciosos, que por motivos não tão bem conhecidos se dá sem que o paciente sinta dor ou desconforto alguns, mas é potencialmente tão grave quanto o infarto doloroso.
Hipotensão Postural
Também denominada de hipotensão ortostática é a redução dos níveis tensionais da pressão arterial, tanto a máxima como a mínima, decorrente e subseqüente à mudança de posição, indo da posição sentada ou deitada para ereta. Alguma redução imediata é esperada para qualquer pessoa, mas quando essa redução chega a causar tontura ou mesmo queda, afirma-se que houve uma queda da pressão arterial.
Prolapso Mitral
Durante algum tempo investigou-se a relação entre prolapso mitral e a síndrome do pânico tal foi a associação entre essas duas entidades até se chegar à conclusão de que era casual. O prolapso mitral é na grande maioria das vezes benigno e assintomático e as pessoas com essa apresentação descobrem o prolapso de forma acidental ao se investigar outros problemas. Como na síndrome do pânico a sintomatologia recai sobre o coração, a investigação cardíaca levou a detectar o prolapso mitral mais frequentemente. A válvula mitral separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo, contendo o sangue que deve ser injetado para a aorta. No prolapso ocorre uma retração a mais dos folhetos da valva no momento da contração dos ventrículos que não leva a um mau funcionamento apenas um funcionamento anormal porém inócuo que a longo prazo não tende a causa complicações.
Asma
Essa é uma das condições médicas mais conhecidas pelo leigo. A sensação de falta de ar é por si uma sensação angustiante, porém não necessariamente causadora ou participante das síndromes psiquiátricas relacionadas à angústia. O problema é quando existe asma e pânico simultâneos, um levando ao outro. Essa condição é esgotante para o paciente e frustrante para os médicos quando não é identificado que o paciente possui antas patologias.
Diabetes
A diabetes em si não causa nenhum sintoma emocional, mas a descompensação seja para hiperglicemia seja para hipoglicemia podem provocar uma reação semelhante à crise de ansiedade. A hipoglicemia dispara no corpo a mesma reação hormonal que o pânico podendo parecer indistinguível. Dificilmente um diagnóstico será trocado por outro, mas uma pessoa com diabetes que venha a desenvolver pânico poderá ser erroneamente interpretada como tendo crises de hipoglicemia.
Feocromocitoma
Essa patologia é qualificada pela presença de um tumor (benigno em 85%0 das vezes) com células produtoras de catecolaminas. Essas substâncias têm função hormonal e neurotransmissora preparando o corpo para o perigo de luta ou fuga, concentrando o sangue nos músculos e órgãos vitais. Essa reação é normal e desejável desde que haja motivo. O transtorno do pânico provoca a mesma reação por isso se assemelha ao feocromocitoma, mas o pânico faz isso através das vias naturais de estimulação simpática, ao contrário do feocromocitoma que despeja uma quantidade de catecolaminas exagerada e até nociva para o corpo. O feocromocitoma provoca crises hipertensivas, o pânico só faz isso em pessoas predispostas, dor de cabeça, palpitações e sudorese estão presentes em ambas as condições. Como diferenciá-las? Através do quadro clínico, da história e quando necessário pelo exame de urina das 24 horas medindo-se as quantidades de ac. metilmandélico e metanefrinas. Como o pânico responde bem e rapidamente aos tranqüilizantes e o feocromocitoma não responde nada a essas medicações, não se costuma pedir esses exames de forma rotineira, apenas quando o "pânico" não melhora com o tratamento convencional. Além disso a incidência do pânico é muito superior à do feocromocitoma.
Hipo / Hipertireoidismo
Os hormônios tireoideanos regulam o funcionamento celular de todo o corpo sendo clinicamente identificados por diversas manifestações corporais. Atualmente é difícil encontrar nos consultórios psiquiátricos um paciente com problemas tireoideanos não diagnosticados, mas como manda a boa regra, é conveniente sempre verificar esses hormônios nos pacientes da psiquiatria. As manifestações mais comuns na psiquiatria do hiper ou hipotiroidismo são sintomas comuns à ansiedade ou depressão. No hipertireoidismo os sintomas mais comuns são: nervosismo, sudorese, hipersensibilidade ao calor, palpitações, fadiga, perda de peso, queixas cardíacas, dispnéia, fraqueza, aumento do apetite, edema de membros inferiores, diarréia, bócio, alterações cutâneas, tremores, sopro na tireóide, sinas oculares. No hipotireoidismo por outro lado ocorre redução do metabolismo de base com alterações nos carboidratos, lipídeos e proteínas. A pele fica fina e fria com diminuição da sudorese. A voz pode ficar rouca, o apetite diminuído, fadiga, diminuição da força muscular, dispnéia, anemia, dores musculares, cãibras.
Insuficiência Adrenal (D. de Addison)
A deficiência funcional da glândula adrenal (também conhecida como doença de Addison) pode provocar manifestações semelhantes às encontradas na psiquiatria, por isso é importante se descartar essa hipótese diagnóstica através da avaliação clínica e laboratorial adequadas. A deficiência adrenal pode provocar fadiga, indisposição, diminuição da força muscular, perda de apetite e de peso, dor no estômago, náuseas e vômitos, dores musculares e articulares, tontura, perda ou redução da libido. Todos esses sintomas são comuns na psiquiatria, mas além deles podem manifestar também manchas escuras (hiperpigmentação) na pele mais acentuadamente nas áreas expostas ao sol o que pode confundir com bronzeamento e nas áreas expostas à pressões externas como cintura, dedos e cotovelos. O diagnóstico dessa doença é feito medindo-se o ACTH e o cortisol sérico basal às 8:00h, na psiquiatria esses valores têm que estar normais.
Pelagra
Por ser uma deficiência alimentar (falta da vitamina niacina ou ac. nicotínico) não é uma manifestação comum nos locais onde a população tem acesso à nutrição adequada. Sua principal manifestação psiquiátrica é o quadro demencial e as manifestações clínicas são alterações da pele que se torna avermelhada, aftas na boca, diarréias e língua vermelha. O não tratamento leva à morte e o tratamento recupera o quadro desde que não esteja muito avançado.
Cushing
A síndrome de Cushing é a resultante da prolongada exposição em doses mais elevadas que as naturais, dos hormônios glicocorticóides (o cortisol é o mais importante) endógenos ou exógenos. As causas mais comuns para a síndrome de Cushing são os nódulos secretores dos próprios glicocorticóides ou secretores do hormônio que estimula a produção de glicocorticóides, o ACTH; e os tratamentos à base de glicocorticóides que acabam induzindo a síndrome de Cushing, mas isso só é feito quando há uma compensação, ou seja, quando a doença tratada é pior do que a síndrome de Cushing. O diagnóstico é feito dosando-se no sangue o nível desses hormônios. Os acometimentos psiquiátricos são variam de uma pessoa para outra, podendo ser variabilidade emocional, irritabilidade, ansiedade, depressão, dificuldade de concentração. Em alguns casos pode chegar à psicose típica (plenamente reversível), síndrome maníaca e raramente tentativa de suicídio.
Insulinoma
O insulinoma é um nódulo no pâncreas ou mesmo fora dele que produz insulina continuamente provocando estados prolongados de hipoglicemia que se compensa através de outros hormônios que provocam a liberação de açúcar do próprio corpo, mas esses hormônios provocam outras reações indesejáveis para a situação como reações semelhantes ao pânico. A incidência desse problema é de aproximadamente 1 caso em 4 milhões por ano. O problema de ser uma entidade rara é ser pouco lembrada na prática clínica e ter o diagnóstico atrasado levando o paciente a sofrer lesões pela hipoglicemia. A dosagem da insulina no sangue define o estado e determina o início da investigação.
Hipoglicemia
A Glicemia abaixo de 60mg/dL no sangue é considerada hipoglicemia, é o oposto da hiperglicemia da diabetes acima de 100mg/dL. Os hormônios que elevam a glicemia são o glucagon, a adrenalina, o cortisol e o hormônio do crescimento. Contudo níveis muito elevados de insula superam a ação de todos esses hormônios provocando hipoglicemia que se manifesta clinicamente com sudorese, tremores, palpitações, sensação de calor, fome , ansiedade, náuseas, fraqueza, dor de cabeça, dificuldade de concentração, rebaixamento do nível de consciência até o coma ou convulsões. A principal condição causadora da hipoglicemia é a administração de insulina exógena.
Hipocalemia
É definida como a concentração de potássio (K+) abaixo de 3,5mEq/L. O rim é o órgão regulador, mas a descompensação pode ocorrer por outros mecanismos como vômitos principalmente, diarréia, diuréticos, diluição por ingestão excessiva de água, ou sudorese excessiva. A principal manifestação clínica é a fraqueza muscular. Muitas pessoas por desinformação acham que ao primeiro sinal de fraqueza está com o potássio baixo e por isso devem comer bananas para repor o potássio. A queda do potássio é uma das últimas hipóteses para as queixas de fraqueza, mas não pode ser negligenciada porque é potencialmente fatal, o coração não funciona com seus níveis desregulados. Além do exame direto no sangue a queda do potássio provoca também várias alterações no eletrocardiograma. Como a hipocalemia induz à insuficiência renal aguda, essa condição se torna perigosa porque o desequilíbrio provoca a incapacidade do órgão regulador de ajustar essa deficiência. A hipercalemia ao contrário não produz sintomas, mas também é potencialmente fatal e trata-se da elevação da concentração acima de 6,5mEq/L.
Alcalose
O CO2 é o gás que deve ser eliminado, mas ele não pode ser completamente eliminado, pois ocorreriam uma série de reações químicas no sangue cuja conseqüência seria descompensação metabólica e prejuízo ou mesmo parada do funcionamento do organismo. A ansiedade é um dos principais fatores na redução dos níveis de CO2 no sangue, o paciente ansioso não percebe que está "respirando demais", mas apenas que está com sensação de falta de ar que leva a hiperventilação. A alcalose provocada pela aceleração da respiração não é grave nem preocupante, basta normalizar o ritmo respiratório que tudo se compensa. Quando a pessoa não consegue desacelerar a respiração pode-se fazer com que ela respire dentro de um saco (não pôr a cabeça dentro de um saco), assim a concentração de CO2 no saco evita que se mantenha a alcalose respiratória. O mal estar ou mesmo desmaio não significam que seja uma afecção grave.
Hipocloremia
O mesmo cloro que é usado para compor o ácido clorídrico no estômago é usado no sangue para manter o equilíbrio do potencial de hidrogênio (pH), com a perda do cloro pelo vômito acaba faltando cloro no sangue que passa a ficar ácido entrando em acidose metabólica, para compensar essa acidose o organismo aumenta a freqüência respiratória para diminuir o gás carbônico no sangue, como resultado o paciente pode apresentar uma frequência respiratória maior.
Complicações na Boca devido aos vômitos repetitivos
O esôfago, boca e dentes não estão preparados para suportar a acidez gástrica, como isso a repetida exposição dessas partes a este pH propicia o surgimento de cáries, inflamações em torno dos dentes (periodontite), inflamação das glândulas parótidas fazendo com o que o paciente aparente estar com caxumba e a pele circundante aos lábios fique avermelhada por causa da irritação causada pelos ácidos. Há ainda relatos de pessoas que desenvolvem calos no dorso da mão por induzir os vômitos repetidamente.
Amenorréia - Oligorréia
Como modo de se poupar o organismo feminino faz com que as menstruações cessem quando o corpo está muito abaixo do peso necessário, para preservar as reservas protéicas necessárias para o bom funcionamento do corpo. A oligorréia é a diminuição da quantidade de sangue perdido na menstruação.
Complicações Cardiovasculares por causa da desnutrição
As alterações que o estado de desnutrição pode causar no sistema cardiovascular são bradicardia (a diminuição do ritmo cardíaco abaixo de 60 batimentos por minuto) e a redução da pressão arterial a niveis inferiores dos encontrados na própria pessoa em condições normais.
Alterações Laboratoriais encontradas nos transtornos alimentares
Hipocalemia - diminuição do cálcio, hipocloremia - diminuiçlao do cloro por causa dos vômitos repetitivos. Hiperamilasemia - aumento no sangue da amilase (enzima secretada pelo pâncreas). Alterações inespecíficas do Eletroencefalograma.
Constipação
É basicamente a diminuição da freqüência de evacuações ou endurecimento das fezes. Há numerosas causas para isso, desde patologias como o hipotireoidismo até a carência de fibras na dieta habitual. O que mais diz respeito à psiquiatria é enquanto efeito colateral de medicações, o que exige o manejo adequado para cada situação como a suplementação de fibras como as verduras, laranja ou tangerina, ameixa preta, aveia, etc. Evitar o que prende o intestino como a banana. A constipação não tratada pode levar à formação de varizes hemorroidárias e suas complicações. É necessário se investigar se a constipação já existia antes do início do tratamento e se já foi adequadamente investigada com um especialista, uma constipação não deve ser considerada normal.
Sífilis Terciária
A sífilis, hoje uma doença de fácil tratamento, pode vir a ser devastadora se não tratada a tempo. Por ser silenciosa muitas vezes, ou não incomodar o suficiente os portadores desta infecção, podem seguir seu curso infeccioso natural até a chamada neuro-sífilis. Este quadro está incluído dentro da terceira fase da sífilis, que dentre outros órgãos, pode afetar o cérebro podendo causar um quadro de depressão resistente aos tratamentos convencionais ou um quadro demencial, por isso é indicado como exame de rotina para todas as pessoas em início de tratamento psiquiátrico, o exame de VDRL (específico para esta patologia).
Viroses
Há relatos ainda não bem estudados que correlacionam síndrome depressiva em vigência de quadros infecciosos por certo vírus como o citomegalovirus, vírus da hepatite C e o HIV. Na literatura médica encontramos relatos contraditórios que por enquanto não são suficientes para confirmar nem descartar as viroses como fontes de síndromes depressivas. O quadro clínico de uma infecção muitas vezes se assemelha com o quadro de uma depressão que provoca fraqueza, fadiga, lentidão psicomotora, alteração do apetite e da disposição ou ânimo. Mas a simples semelhança de quadros não é suficiente para se confirmar uma relação de causa e efeito, além disso, os quadros depressivos não vêem acompanhados de alterações imunológicas como ocorre nas infecções.
Psychological Medicine (2002), 32: 1-10.
Fatigue, depression and chronic hepatitis C infection.
SIMON WESSELY, CARMINE PARIANTE
Artrite Reumatoide
A artrite reumatóide caracteriza-se pelo progressivo, oscilatório acometimento das articulações, levando à deformidades, dores e incapacidade de usar os membros das articulações comprometidas. Além do foco articular ocorrem também alterações sistêmicas como febre, cansaço, fraqueza, dores musculares e perda de peso. Outros órgão também podem ser lesados como a pele, os olhos, pulmões, coração, rins, intestinos e cérebro causando tanto a problemas neurológicos como psiquiátricos. Ainda não se sabe bem se o quadro depressivo ora identificado nesses pacientes é decorrente das alterações bioquímicas do corpo ou uma reação a todos os comprometimentos sociais e pessoais impostos pela artrite reumatóide.
Depression in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review of the Literature With Meta-Analysis
Psychosomatic Medicine 64:52-60 (2002)
CHRIS DICKENS, PHD, LINDA MCGOWAN, PHD, DAVID CLARK-CARTER, PHD, AND FRANCIS CREED, MD
Lupus Eritematoso Sistêmico
As anomalias psiquiátricas mais comuns no lupus são: o estado confusional (delirium), distúrbios de ansiedade, do humor (depressão ou exaltação) e psicóticos. A freqüência de incidência é muito variável indo de 17 a 75% dos pacientes. Essa variação reflete apenas as diferenças de critérios de diagnóstico entre os estudos dentro do que diz respeito à sensibilidade e especificidade dos diagnósticos. Acredita-se que os sintomas psiquiátricos gerados durante um quadro agudo de lupus seja decorrente de lesões microvasculares provocadas por essa doença auto-imune, no parênquima cerebral.
Psychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus.
Autoimmun Rev. 2007 Jun;6(6):421-6.
Stojanovich L, Zandman-Goddard G, Pavlovich S, Sikanich N.
Toxoplasmose
Esta doença é causada pelo protozoário toxoplasma gondii e não possui uma manifestação típica e característica como a maioria das infecções. Na grande maioria das vezes não se manifesta de forma nenhuma. As manifestações podem ser do tipo febril aguda, linfadenopatia, ocular, neonatal, nos imunossuprimidos e as manifestações (os sinais e sintomas) ocorrem de acordo com o órgão atingido, não há portanto um quadro único e constante. No que interessa à psiquiatria o cérebro é o órgão alvo, pois nos demais sistemas não há manifestações psiquiátricas. E também neste caso a manifestação psiquiátrica não é uniforme, mas decorrente do processo inflamatório ou expansivo provocado pelo foco infeccioso, manifestando-se de forma inespecífica como observamos em outros processos expansivos cerebrais. A toxoplasmose só não deve ser esquecida como hipótese nos casos resistentes ao tratamento convencional. O exame de sangue com sorologia específica é a melhor forma de confirmar ou descartar a hipótese inicial.
Influenza (Gripe)
As gripes são as infecções contagiosas mais comuns no ser humano, causadas por diferentes tipos de vírus. As manifestações comuns são: dor de cabeça, dores musculares, febre de moderada a alta e prostração além de vários outros sintomas que podem ocorrer dependendo do subtipo de vírus, sendo o trato respiratório o mais atingido. Há uma certa coincidência dos sintomas da gripe com os sintomas depressivos, quer da depressão uni ou bi polar. Assim, durante um curto tempo pode-se tomar uma coisa pela outra, mas como a evolução da gripe é sempre de resolução com o tempo e a depressão de permanência, a diferenciação dessas enfermidades se mostra com alguns dias.
Mononucleose
Esta doença de origem viral tem uma manifestação básica semelhante à influenza mas possui um tempo de incubação maior, de 2 a 7 semanas e um tempo de duração também um pouco maior do que a gripe comum, de 2 a 3 semanas. Assim como nos casos de outras viroses, não se sabe qual o mecanismo responsável pela semelhança da manifestação infecciosa viral e as perturbações depressivas. A febre raramente é originada da depressão e se encontra em 98% dos casos de mononucleose sendo o principal fator diferenciador. O conhecimento dessas semelhantes é necessário para não se diagnosticar uma depressão incipiente no inicio do quadro viral pela mononucleose, deve-se esperar até que a infecção passe para se confirmar ou descartar o quadro psiquiátrico. Os quadros depressivos duram mais tempo.
Hepatite Viral
A hepatite viral ou não viral é acompanhada de icterícia (tonalidade amarela da pele e conjuntivas), nenhum problema psiquiátrico causa icterícia. Contudo, antes de surgir a alteração da cor da pele ocorrem vários pródromos e nessa fase pode-se confundir a prostração da hepatite com a prostração depressiva ou de outra natureza. Outros sintomas em comum são a falta de apetite, enjôo, náuseas, mal-estar, cansaço, vontade de ficar deitado, dores musculares e dor de cabeça.
Acidente Vascular Cerebral - AVC
A denominação engloba todas as deficiências vasculares ou hemorragias ocorridas por qualquer natureza, no cérebro ou mais abrangentemente no encéfalo, é popularmente conhecida como derrame. As causas são variadas, obstrutivas por acidentes tromboembólicos, ateromatosa, massas expanssivas externas aos vasos ou de outra natureza; hemorrágica por aneurismas, trauma, hipertensão, etc.. O resultado clínico como sempre, depende da região afetada, área motora, sensitiva, associativa. Há algumas décadas vem se identificando síndrome maníacas após acidentes vasculares, mas ocorrências de outras naturezas também ocorrem, desde simples síndrome ansiosas até complexas perturbações da personalidade. Sempre que uma síndrome psiquiátrica ocorre em decorrência de AVC é necessário tanto o acompanhamento neurológico como psiquiátrico paralelamente e independentemente.
Apnéia do Sono
As pesquisas vêm mostrando que a apnéia do sono não prejudica apenas o sono, deixando a pessoa cansada e sonolenta ao longo do dia, mas também predispõe a outros problemas como hipertensão arterial e maior propensão a sofrer acidentes. Como as investigações nessa área são novas, pouco se sabe a respeito da relação de causa ou efeito que há entre a apnéia do sono e os transtornos afetivos, mas de alguma forma estão correlacionados e requerem abordagens específicas.
Tumor Cerebral
A freqüência com que um tumor cerebral provoca como primeira manifestação alguma síndrome psiquiátrica é baixa o suficiente para que não se indique tomografia ou ressonância para as pessoas que se apresentam com alguma queixa depressiva, ansiosa , maníaca ou psicótica. As manifestações neurológicas quase sempre precedem os sintomas psiquiátricos e esse quando surge, o diagnóstico de tumor já está feito e nesses casos procede-se simplesmente ao tratamento psiquiátrico juntamente com o oncológico. Não faz parte da rotina psiquiátrica investigar tumores cerebrais, em nenhuma parte do mundo, nos pacientes com quadro psiquiátrico puro, sem manifestações neurológicas. Para isso é importante que o psiquiatra esteja ciente das manifestações clínicas de origem tumoral.
Câncer generalizado / de abdome
Sabe-se que pessoas com câncer disseminado frequentemente apresentam depressão. Contudo não se sabe o que causa o quê. A compreensão do paciente quanto à gravidade de sua doença, deprimindo-se em conseqüência, ou se a doença oncológica gera alterações tais que levam a pessoa a deprimir-se. Essa questão não é de importância relevante porque qualquer que seja a explicação as medidas necessárias serão as mesmas. Dificilmente uma pessoa com câncer generalizado terá como primeira manifestação uma alteração do humor ou de outra natureza psiquiátrica, dificilmente um problema oncológico começa na psiquiatria, de maneira que não é recomendado de rotina a investigação oncológica pelo psiquiatra. Não há um tipo específico de câncer que provoque uma ou outra manifestação psiquiátrica. Durante algum tempo foi investigada a relação entre carcinoma da cabeça do pâncreas e depressão. Contudo a correlação não se mostrou evidente, mas difusa. Atualmente admite-se que qualquer neoplasia abdominal pode originar uma manifestação depressiva.
Traumatismo Craniano
O trauma craniano de qualquer natureza pode provocar basicamente os estados de delirium, demência e amnésia, sendo os acidentes automobilísticos os principais causadores. Quando uma pessoa sofre uma pancada na cabeça e perde a consciência (desmaia) sem sofrer outros danos diretos pelo impacto no encéfalo é classificada como tendo sofrido uma concussão. Dependendo do grau de severidade o acometimento pode ser global como um estado permanente de demência, ou temporário com completa recuperação do estado anterior ao trauma. A síndrome amnéstica mais encontrada nessas situações é do tipo anterógrada (dificuldade ou incapacidade de reter na memória tudo que se aprendeu após o trauma). Formas mais complexas de lesões podem levar à modificação da personalidade do indivíduo, como a que acontece em neurocirurgias, ou causar quadros psicóticos, de ansiedade ou depressão.
Epilepsia
Os quadros de crises tônico-clônicas são os mais comuns na epilesia, mas na psiquiatria observamos também crises do tipo conversivas em que o paciente tem uma crise aparentemente semelhante à tônico-clônica pelo olhar do leigo que frequentemente se assusta com o episódio descrevendo-o como uma convulsão. Contudo pequenos indícios mostram que na verdade não se trata de uma crise epilética, como a manutenção da vigília (o paciente não fica inconsciente), ele não se fere ao cair nem há liberação dos esfincteres como costuma acontecer nas crises generalizadas.
Crise Parcial Complexa
As parciais complexas são curtas, não há perda de consciência e o paciente pode adotar um comportamento incomum, isso pode confundir com algum transtorno mental, mas as crises parciais sempre são de curta duração e auto-limitadas, o examinador deve estar atento à descrição de terceiros que sugiram estados maníacos ou psicóticos quanto à duração do quadro. Além disso frequentemente ocorre uma generalização secundária do quadro levando à perda de consciência e convulsões, isso já seria suficiente para diferenciar uma crise epilética de um quadro psiquiátrico.
Neurocisticercose
A neurocisticercose é uma variedade clínica-neurológica mais grave e complexa da infestação pelo cisticerso no ser humano. Essa verminose não deve ser esquecida como hipótese diagnóstica nos pacientes com quadros psiquiátricos, oriundos de zonas sem a devida urbanização e condições de higiene, além do baixo nível sócio-econômico que favorece a permanência do parasita de forma endêmica. A cisticercose não possui uma sintomatologia típica, é contraída a partir do consumo de alimentos contaminados com a Taenia solium. Apesar de ser um parasita intestinal, como ele não é próprio do ser humano, não se adapta ao intestino do homem buscando outros locais no corpo mais adequados para sua sobrevivência, seu sistema de defesa permite que ele se esquive do nosso sistema imunológico. Os locais preferidos pela Taenia são o olho e no sistema nervoso central, causando, portanto lesões nesses órgãos. No cérebro os sintomas variam enormemente de acordo com o local alojado, podento ser desde um quadro convulsivo até uma síndrome psiquiátrica complexa sem manifestações neurológicas.
No Brasil a cisticercose continua sendo muito prevalente e mesmo sendo uma doença que se inicia pela alimentação, seu diagnóstico geralmente não é feito no exame de fezes, pois quando os sintomas surgem este parasita já deixou o intestino sem outros vestígios. No homem observa-se maior prevalência entre os indivíduos entre 30 e 50 anos de idade, proveniente de área rural, com quadro de crises parciais, líquido cefalo-raquidiano normal ou com hiperproteinemia, vesículas calcificadas no cérebro que podem corresponder a um quadro neuro-psiquiátrico. O exame de sorologia pode ser elucidativo para o diagnóstico da atividade da doença.
AIDS
O vírus causador da Aids não prvoca diretamente nenhuma alteração psiquiátrica, mas abre a porta para diversas infecções oportunísticas que venham a se alojar no cérebro provocando diversos tipos de alterações psiquiátricas. Não há, portanto um padrão para manifestações psíquicas pela Aids, mas não se deve perder de vista a possibilidade de um agente infeccioso secundário causar quadros depressivos, psicóticos, de ansiedade, etc. O tratamento psiquiátrico poderá ser feito de acordo com o quadro específico, mas a causa básica deve ser abordada.
Esclerose Múltipla
É uma doença da substância branca do sistema nervoso central (os axônios dos neurônios) podendo então acometer o encéfalo e/ou medula espinhal. É uma doença do adulto jovem incidindo entre 20 e 50 anos de idade. Geralmente evolui por episódios auto-limitados nos quais o paciente pode apresentar uma manifestação neurológica bem distinta das que já apresentou antes. Os sintomas variam de acordo com o local do sistema nervoso central atingido podendo comprometer as funções motoras, sensitivas, sensoriais ou de integração, causando por isso prejuízos na movimentação, na sensibilidade cutânea, visual, etc. Os eventuais transtornos psiquiátricos causados pela esclerose múltipla dificilmente se assemelharão com as síndromes psiquiátricas puras, outros acometimentos neurológicos deverão estar presentes e provavelmente a história neurológica já deverá ser conhecida. O quadro psiquiátrico só deverá ser confirmado depois que os sintomas cessarem e a tomografia estiver normal, se nesse caso os sintomas psiquiátricos permanecerem poderemos admitir um tratamento específico.
Parkinson
Essa doença neurológica é caracterizada pelo tremor, rigidez muscular e lentificação dos movimentos voluntários. Está relacionada a deficiência de dopamina em determinadas partes do cérebro. Não se sabe até que ponto essa doença pode ser a causadora de sintomas psiquiátricos eventualmente constatados nos pacientes com Parkinson como depressão e síndromes psicóticas. Sabe-se que o neurotransmissor envolvido (a dopamina) está fortemente relacionada às síndromes psiquiátricas, mas em outras áreas cerebrais diferentes das do Parkinson.
Klüver-Bucy
A síndrome de K-B é classificada como uma síndrome de desinibição motora e emocional que pode parecer fortemente com a síndrome maníaca do transtorno bipolar. As manifestações dessa síndrome podem ser hiperatividade, hipersexualidade, pressão da fala (logorréia), diminuição da necessidade de sono, hiperfagia, agressividade, fuga de idéias, alucinações, ideação paranóide e idéias de grandeza. A diferenciação pode ser feita pela tomografia, nesta síndrome há um comprometimento da das regiões orbito-frontal e temporal direitas, ou seja, uma lesão de qualquer origem nessas áreas podem provocar essa síndrome (síndrome é diferente de doença porque na doença há um fator causal conhecido e na síndrome não).
Esclerose Tuberosa
Ou Doença de Bourneville é uma doença genética dominante que se manifesta com retardo mental, epilepsia e adenoma sebáceo. No olho podem ser encontrados astrocitomas de retina ou do nervo ótico. Como o retardo é uma condição permanente e inata o diagnóstico diferencial com transtorno bipolar é simples. Mesmo que ocorra um quadro típico de mania o diagnóstico de transtorno do humor não é feito, prevalecendo a doença de Bourneville.
Hidrocefalia com Pressão Normal
Tipicamente o paciente ou os acompanhantes, descrevem um quadro de instalação lenta e gradual ao longo de semanas, meses ou anos com deterioração intelectual progressiva acompanhada por uma lentificação e restrição dos movimentos, em especial da marcha como uma hesitação para iniciar a deambulação ou a necessidade de uma base de apoio das pernas mais ampla. Alguns pacientes apresentam ataxia, hiperreflexia nos membros inferiores, sinal de Babinski e incontinência urinária. Quanto ao quadro psiquiátrico é variável, sem muito comum um quadro demencial agudo. O diagnóstico dessa enfermidade é difícil porque as alterações das neuroimagens são inespecíficas podendo ser encontradas em outras patologias e como a pressão do líquor está normal não se pode afirmar que seja uma hipertensão intracraniana. As alterações causadas pela hipertensão intracraniana são encontradas em outras patologias neurológicas.
A principal suspeita da hidrocefalia com pressão normal é proveniente de um quadro com alteração da marcha juntamente com demenciação aguda.
Policitemia
É o aumento da quantidade ou da massa dos eritrócitos (glóbulos vermelhos do sangue) sem alteração nas células brancas nem plaquetas. Tecnicamente é identificada por exame de laboratório quando no homens a concentração da hemoglobina está acima de 15,3 +/- 2,5g/dL e para as mulheres 13,8 +/-0,6g/dL. Os achado clínicos costumam ser cefaléia, dor no peito, claudicação intermitente, trombose arterial ou venosa, pequenos sangramentos em mucosas, dor abdominal e neuropatia periférica. A policitemia não causa diretamente síndromes psiquiátricas, mas indiretamente ao afetar os órgãos diretamente relacionados como o cérebro ou algumas glândulas.
Estado Crepuscular
Pessoas com epilepsia podem apresentar, embora de forma muito pouco freqüente, estados fora da normalidade que se caracterizam por consciência parcial, que não são nem crises parciais nem vigília. Há um certo grau de confusão, falta de foco da atenção e alterações afetivas que revelam alguma anormalidade mas ao mesmo tempo o paciente não se queixa, nem se sente incomodado por nada. Nesses estados podem ocorrer comportamentos ou pensamentos bizarros que venham a lembrar um estado psicótico ou de delirium, tirando o examinador a atenção do quadro principal de base que é a epilepsia. Nesses estados o EEG fica alterado e pode contribuir no diagnóstico.
Encefalopatia Hepática
Constitui-se num quadro reversível se tratado em poucas semanas, é decorrente diretamente das alterações metabólicas causadas pela falência das funções hepáticas, manifestando-se com: tremores finos das mãos, falta de coordenação motora, sonolência, letargia, inapetência, alteração do padrão sono-vigília. O estado mental é predominantemente confusional podendo também ser semelhante às psicoses. A diferenciação da patologia hepática para a psiquiátrica está no quadro clínico da insuficiência hepática que dificilmente não deixa sinais, como: ascite (abdome volumoso por acúmulo líquido), icterícia, prurido, sangramentos, teleangectasias, edemas de membros inferiores, eritema palmar, equimoses, aumento da parótida, veias abdominais superficiais dilatadas.
Hipertensão Intra-Craniana
A hipertensão intra-craniana de qualquer origem geralmente vem com dor de cabeça, vômitos em jato (violento e não precedido de enjôo), edema de papila identificável ao exame de fundo de olho e alterações do 6º par craniano (que é identificado pelo estrabismo convergente do olhar). Se algum desses sinais estiver junto a um quadro psicótico a prioridade é averiguação neurológica e se necessário a manometria (medição da pressão liquórica). A hipertensão é potencialmente letal, a síndrome psicótica não.
Uremia
Uremia é o conjunto de manifestações clínicas ligadas diretamente à insuficiência renal, não é um diagnóstico, pois não identifica uma causa, mas a anormalidade geral causada pela deficiência dos rins em filtrar o sangue. Os sinais que se sobressaem nessa condição são os seguintes: inapetência, náuseas, vômitos, anemia, hemorragias, tremores, alteração da cor da pela para castanho-amarelada que se torna seca e descamada, coceira. Caso essas manifestações clínicas estejam presentes mediante alguma síndrome psiquiátrica, sua investigação deve preceder o caso psiquiátrico caso este tenha surgido posteriormente à síndrome urêmica.
Narcolepsia
É caracterizada pela sonolência diurna excessiva, pela cataplexia (perda súbita do tônus muscular, semelhante a um "desmaio"), pelas alucinações hipnagógicas e paralisia do sono. A cataplexia na verdade é um adormecimento tão rápido que parece que a pessoa desfaleceu, mas é simplesmente um adormecimento instantâneo que pode acontecer durante uma atividade rotineira como uma conversa, enquanto se está dirigindo ou realizando qualquer outra tarefa. As alucinações hipnagógicas e também as hipnopômpicas não são alucinações propriamente ditas, mas as falsas impressões ou ilusões comuns do estado próximo do despertar ou adormecer, em que a pessoa tem a sensação de visto ou sentido algo que não ocorreu de fato. Assim como podem ocorrer com qualquer, também podem ocorrer por ocasião da narcolepsia.
Sarcoidose
É uma doença de causa desconhecida, crônica, que pode afetar vários órgãos do corpo e se caracteriza pelo acúmulo de linfócitos nos tecido afetados, formando granulomas que por sua vez prejudicam a função do órgão onde se alojou. Pode ser generalizada por vários órgãos ou restrita a um ou poucos. O sistema nervoso é afetado apenas em 5% dos casos e os pulmões quase 100%. A neurosarcoidose atingem principalmente o nervo ótico, pode provocar alterações auditivas, no hipotálamo e hipófise. Alterações psiquiátricas diversas podem ser encontradas.
Meningite Tuberculosa
Assim como a tuberculose pulmonar, a encefálica apresenta um curso mais arrastado, menos agudo que a viral e bacteriana, assemelhando mais com a forma fúngica de infecção. O quadro clínico encontrado pode ser de prostração, perda de peso, febre baixa, irritabilidade, vômitos, cefaléia, sinais de irritação meníngea como rigidez de nuca. Um quadro psiquiátrico nessas condições, apesar da aparente urgência de uma psicose, por exemplo, deve ser deixado em segundo plano para dar lugar a uma investigação de meningite infecciosa. Deve-se, portanto, seguir com os exames tipo PPD, raio X de Pulmões, cultura de líquor bem como sua avaliação bioquímica e citológica.
Porfiria Intermitente Aguda
Esta é uma doença hereditária ocasionados por deficiência da construção da molécula carreadora do oxigênio no sangue. As porfirias podem ser de origem hepática ou eritropoética, a intermitente aguda é de natureza hepática. Os sintomas psiquiátricos são menos comuns mas podem estar presentes sob a forma de ansiedade, insônia, depressão, confusão mental, alucinações e paranóia. Os sintomas clínicos mais comuns são: dor abdominal, distensão abdominal, diminuição ou aumento do peristaltismo intestinal provocando constipação ou diarréia, enjôos ou vômitos. Sinais gerais também são encontrados como dores de cabeça, no tórax, fraqueza muscular, nervosismo, tremores, sudorese,taquicardia, hiperatividade simpática, dores diversas pelo corpo. O diagnóstico é feito através das alterações no exame de sangue encontradas.
Problemas Clínicos Causados pelo Alcoolismo
Sistema Nervoso Central
Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem em 30 a 40% das pessoas no fim da adolescência e início da terceira década de vida: provavelmente o álcool inibe algum dos sistemas de memória impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o período de embriaguez. Induz a sonolência, mas o sono sob efeito do álcool não é natural, tendo sua estrutura registrada no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcoólatras apresentam neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente estado de hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés ou ambos. Nas síndromes alcoólicas pode-se encontrar quase todas as patologias psiquiátricas: estados de euforia patológica, depressões, estados de ansiedade na abstinência, delírios e alucinações, perda de memória e comportamento desajustado. Outras complicações como a demência de Korsakoff, delirium tremens e outras estão melhor elucidadas na página principal do alcoolismo como complicações psiquiátricas.
Esôfago
Grande quantidade de álcool ingerida de uma vez pode levar a inflamação no esôfago e estômago o que pode levar a sangramentos além de enjôo, vômitos e perda de peso. Esses problemas costumam ser reversíveis, mas as varizes decorrentes de cirrose hepática além de irreversíveis, são potencialmente fatais devido ao sangramento de grande volume que pode acarretar.
Pâncreas
A pancreatite aguda é uma condição clínica potencialmente grave que pode ser diagnosticada com o histórico de abuso de álcool e elevação sérica ou urinária da amilase. O quadro se caracteriza por dor no epigástrio ou qualquer outra parte do abdome, de início súbito e contínuo se irradiando para esquerda ou ombro. Há também náuseas e vômitos, taquicardia, a pressão arterial pode estar elevada. Os ruídos abdominais diminuem, inicialmente o abdome fica flácido e depois rígido. Níveis baixos de amilase não descartam esse problema. O primeiro ataque de pancreatite ocorre geralmente 10 a 15 anos após uso pesado de bebida alcoólica. Não se conhece ainda o mecanismo pelo qual a ingestão de álcool pode provocar pancreatite, sabe-se apenas que ocorre um processo inflamatório difuso, muitas vezes inespecífico.
Fígado
Existe uma correlação linear direta entre quantidade e tempo de ingestão alcoólica e cirrose, quanto mais se bebe, maiores as chances de desenvolver cirrose hepática. A primeira etapa é a degeneração gordurosa, essa etapa demonstra que está havendo lesão hepática e que o consumo de álcool passou do limite do saudável e se continuar no mesmo ritmo levará ao desenvolvimento da cirrose que é irreversível e letal. A degeneração gordurosa é o resultado da mudança do metabolismo no fígado como tentativa de metabolizar o álcool ingerido, a produção e acúmulo de gordura acabam se tornando prejudiciais para o próprio fígado que pode vir a dobrar de peso de tanta gordura acumulada. Nessa fase há poucos ou nenhum sintomas, além do aumento do tamanho do fígado, ao exame de sangue as transaminases e o Gama GT podem estar (quase sempre estão) elevados. Com a redução da bebida logo depois da degeneração gordurosa o fígado volta ao normal sem seqüelas, mas a permanência do estado gorduroso começa a provocar depósitos de fibras como se observa em todo organismo onde há alguma forma de lesão, esses depósitos possuem um caráter irreversível e progressivo. Aos poucos a gordura vai cedendo lugar à fibrose que apesar de ser um processo natural do organismo é o que leva à sua lesão terminal. As fibras "tensionam" internamente o fígado comprimindo os pequenos vasos que por sua vez irrigam cada vez menos as células hepáticas que morrem e levam a novos depósitos fibrosos, lesando e matando novas células até chegar a completa inutilidade do fígado, ou insuficiência hepática.
Coração
Doses elevadas por muito tempo provocam lesões no coração provocando arritmias e outros problemas como trombos e derrames conseqüentes. É relativamente comum a ocorrência de um acidente vascular cerebral após a ingestão de grande quantidade de bebida.
Hormônios
Sexuais -
O metabolismo do álcool afeta o balanço dos hormônios reprodutivos no homem e na mulher. No homem o álcool contribui para lesões testiculares o que prejudica a produção de testosterona e a síntese de esperma. Já com cinco dias de uso contínuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionados começam a se manifestar e continua a se aprofundar com a permanência do álcool. Essa deficiência contribui para a feminilização dos homens, com o surgimento, por exemplo, de ginecomastia (presença de mamas no homem).
Tireoideanos -
Não há evidências de que o alcoolismo afete diretamente os níveis dos hormônios tireoideanos. Há pacientes alcoólatras que apresentam alterações tanto para mais como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se que quando isso ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo.
Crescimento -
Alterações são observadas em indivíduos que abusam de álcool, mas essas alterações não provocam problemas detectáveis como inibição do crescimento ou baixa estatura, pelo menos até o momento.
Antidiurético -
Esse hormônio inibe a perda de água pelos rins, o álcool inibe esse hormônio: como resultado a pessoa perde mais água que o habitual, urina mais, o que pode levar a desidratação.
Ociticina -
Esse hormônio é responsável pelas contrações do útero no parto. O álcool tanto pode inibir um parto prematuro como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser terapêutico como danoso.
Insulina -
O álcool não afeta diretamente os níveis de insulina: quando isso acontece é por causa de uma possível pancreatite que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar no sangue não se deve a ação do álcool sobre a insulina ou sobre o glucagon (outro hormônio envolvido no metabolismo do açúcar).
Gastrina -
Este hormônio estimula a secreção de ácido no estômago preparando-o para a digestão. O principal estímulo para a secreção de gastrina é a presença de alimentos no estômago, principalmente as proteínas. É controverso o efeito do álcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o álcool não provoca sua liberação, outros dizem que provoca, o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar úlceras no aparelho digestivo.
Fontes:
Clínica Médica, dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento
Euclides F. A. Cavalcanti & Herlon Saraiva Martins. Ed. Manole 2007
Sintomas e Sinais na Prática Médica
Albero Rosa, José Soares e Elvino Barros. Ed. ArtMed 2006
Medical and Nutritional Complications of Alcoholism
Charles Lieber Ed. Plenum 1992
