Exame da Ordem: Medida Restritiva de Acesso ao Mercado - Des. Brandão de Carvalho

  

Publicado por Tribunal de Justiça do Piauí - 1 dia atrás

 

 

Oriundo da advocacia e tendo pertencido aos quadros da Ordem dos Advogados do Brasil, Secção do Piauí por 20 (vinte anos) consecutivos, tendo participado do seu staff dirigente por este longo período em todas as suas comissões, inclusive como Presidente da Comissão de Exame da Ordem, me disponho agora, despido da condição de Desembargador, como representante da nossa gloriosa OAB, no Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, mas no papel de cidadão brasileiro e, sobretudo, de articulista em vários meios de comunicação de nosso Estado, fazer uma crítica aprofundada sobre a constitucionalidade do Exame de Ordem frente a nossa sistemática jurídica.
O assunto tem sido levado ao público de forma exuberante e como tal, tem seguidores e contestadores como é natural nos temas que despertam interesse e curiosidade do grande público.
O Exame da Ordem dos Advogados tem sido veementemente contestado pelo aspecto de se transformar em medida restritiva ao mercado de trabalho para classe advocatícia brasileira. O Exame da Ordem está com previsão acobertada no art. 8º

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, IV

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, da Lei nº 8.906

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/9 (Estatuto da Ordem dos Advogados do Brasil), dispositivo este que disciplina, para inscrição como advogado, entre outros requisitos, é necessária a aprovação do Bacharel em Direito no citado exame de proficiência.
Esse modo de seleção costumeiramente gera debates acalorados sobre sua obrigatoriedade para que o bacharel em direito possa exercer a advocacia, existindo inúmeros argumentos tantos favoráveis quanto contrários à sua realização como afirmamos atrás.
Nesses debates, os defensores de cada corrente expõem seus argumentos geralmente levando-se em conta aspectos legais e sociais e este estudo adstringir-se-á à análise das premissas e correntes desfavoráveis a esse exame.
De forma inicial, destaco inicialmente a violação ao Princípio da Isonomia, o qual se encontra previsto no caput do art. 5º

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da Constituição Federal

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, o qual dispõe que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza
O Princípio da Igualdade há de ser considerado em dois aspectos: o da igualdade na lei, a qual é destinada ao legislador, ou ao próprio executivo, que, na elaboração das leis, atos normativos e medidas provisórias, não poderão fazer nenhuma discriminação. E o da igualdade perante a lei, que se traduz na exigência de que os poderes executivo e judiciário, na aplicação da lei, não façam qualquer discriminação.
O Exame de Ordem lesa o referido princípio a partir do momento em que condiciona o exercício da advocacia, ao Bacharel em Direito, à sua aprovação, indo, assim, na contramão das demais profissões, visto que os outros bacharéis, sejam eles médicos, engenheiros, administradores, enfermeiros, contabilistas etc., não estão sujeitos a tal obrigatoriedade, bastando, para tanto, somente a sua conclusão do respectivo curso superior e sua inscrição no Conselho correspondente.
Logo, a existência do Exame de Ordem diferencia os bacharéis em direito de forma prejudicial, uma vez que são submetidos à realização de uma modalidade de prova a qual os demais profissionais não estão sujeitos.
Posteriormente, cabe ressaltar que o exame de Ordem encontra-se, igualmente, em discordância com o Princípio do Livre Exercício das Profissões, segundo o qual é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer, art. 5º

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, XIII

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, CF/88

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.
A Lei nº 9.394

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/96 trata das Diretrizes de Bases da Educação e assevera, em seu art. 43

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, que uma das finalidades da educação superior é formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Ademais, a supracitada lei trata sobre a validade dos diplomas dos cursos superiores, bem como sobre a finalidade destes. O art. 48 prevê que os diplomas de cursos superiores reconhecidos, quando registrados, terão validade nacional como prova da formação recebida por seu titular.
De acordo com esses ditames legais, o cidadão que possui graduação em curso superior, com seu respectivo diploma registrado, poderá exercer a profissão para a qual se habilitou livremente.
Seguindo essa linha de raciocínio, calha transcrever trecho do parecer do Subprocurador-Geral da República no Recurso Extraordinário nº 603.583 6/210, oportunidade em que este assevera que:
2. 3. O inciso XIII

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, do art. 5º

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, da CF

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, contempla reserva legal qualificada, pois o próprio texto constitucional

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impõe limitação de conteúdo ao legislador no exercício da competência que lhe confere. A restrição ao exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, portanto, se limitará às qualificações profissionais que a lei estabelecer.
3. 4. A locução qualificações profissionais há de ser compreendida como: (i) pressupostos subjetivos relacionados à capacitação técnica, científica, moral ou física; (ii) pertinentes com a função a ser desempenhada; (iii) amparadas no interesse público ou social e (iv) que atendam a critérios racionais e proporcionais. Tal sentido e abrangência foi afirmado pelo STF no julgamento da Rp. Nº 930 (RTJ 88/760) em relação à locução condições de capacidade contida no 23 do art. 153

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da CF

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de 1967 e reafirmado pelo Plenário da Suprema Corte na atual redação do art. 5º

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, XIII

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, da CF

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(RE 591.511, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe de 13.11.09), com a expressa ressalva de que as restrições legais à liberdade de exercício profissional somente podem ser levadas a efeito no tocante às qualificações profissionais, e que a restrição legal desproporcional e que viola o conteúdo essencial da liberdade deve ser declarada inconstitucional.
4. 5. A Lei nº 8.906

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/94 impõe como requisito indispensável para a inscrição como advogado nos quadros da OAB a aprovação no exame de ordem. TAL EXAME NAO SE INSERE NO CONCEITO DE QUALIFICAÇAO PROFISSIONAL: O EXAME NAO QUALIFICA; QUANDO MUITO PODE ATESTAR A QUALIFICAÇAO.
Assim sendo, o bacharel em direito possui o diploma acadêmico que lhe concede o direito de exercer a advocacia. Entretanto, é ceifado deste direito, mesmo que temporariamente, até sua aprovação, contrariando assim o disposto em nossa Constituição

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. Dessa forma, resta caracterizado o impedimento de praticar o livre exercício de sua profissão.
Ainda acerca dos postulados desobedecidos, temos o direito à vida que está previsto no caput do art. 5º

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da Constituição Federal

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, destacando-se que esse princípio não está unicamente ligado à possibilidade de continuar vivo, mas, outrossim, à necessidade de prover a sua subsistência por intermédio de seu trabalho, do exercício de sua profissão.
Ora, o Exame de Ordem impede que o cidadão já devidamente qualificado exerça a advocacia, visto que o supramencionado exame obsta o livre exercício dessa profissão, violando, assim, previsão constitucional, haja vista que a prática da advocacia está condicionada à aprovação no referido exame.
Além desses argumentos, há também o fato de que este Exame é utilizado como uma forma de reserva de mercado, haja vista a nítida restrição à entrada de novos advogados no mercado. Tal controle é feito em virtude dos inúmeros cursos de Bacharelado em Direito que foram abertos no país desde a década de 1990, sendo que a maioria desses cursos não possuem a devida qualidade exigida.
Por conseguinte, todos os anos adentram ao mercado inúmeros Bacharéis em Direito, porém o Exame de Ordem controla o ingresso desses na advocacia, sob o argumento de se avaliar a qualificação daqueles.
Prova desse controle é o alto índice de reprovação dos candidatos que se submetem a este Exame, índice que alcançou, em determinadas oportunidades, aproximadamente 90%.
Ilustrando esta assertiva, observa-se a tabela que segue a qual demonstra a quantidade de candidatos inscritos e de aprovados:
Fonte:Portal Exame de Ordem
Exame de Ordem
Inscritos
Aprovados
2008.1
39.357
11.063
2008.2
39.732
11.668
2008.3
47.521
12.659
2009.1
58.761
11.444
2009.2
70.094
16.507
2009.3
95.764
13.781
2010.1
95.764
13.435
2010.2
106.041
16.974
2010.3
106.891
12.534
IV Unificado
121.380
18.234
V Unificado
108.355
26.024
VI Unificado
101.246
25.912
VII Unificado
111.909
16.419
VIII Unificado
117.852
20.785
IX Unificado
118.217
11.820
XI Unificado
124.887
32.088
XI Unificado
101.156
12.011
Desta feita, sem nenhuma dúvida, resta evidenciado que o exame de Ordem vai de encontro ao que é disposto em lei, devido ao fato de impedir que o cidadão exerça sua profissão e, por conseguinte, obtenha seu sustento e de sua família por intermédio do exercício desta. Da mesma forma, possui como objetivo restringir o número de advogados que acessem o mercado de trabalho.
RODRIGO JANOT MONTEIRO DE BARROS, diz com clarividência que: a liberdade de exercício profissional esbarra na cláusula geral do interesse público ou social, ainda que não prevista explicitamente. É dizer: a limitação do exercício profissional somente se legitima se fundada no interesse imputado a toda coletividade.
Neste mesmo diapasão se destaca o nosso renomado mestre PONTES DE MIRANDA: toda limitação por lei à liberdade tem de ser justificada. Se com ela não cresce a felicidade de todos, ou se não houver proveito na limitação, a regra é geral há de ser eliminada.
No seu parecer, JANOT ataca o argumento da necessidade do exame de ordem porque o causídico, como o profissional liberal, exerce função essencialmente pública, logo a prova seria considerada uma espécie de concurso público para medir a qualificação necessária para o desempenho da profissão.
Respeitamos as posições favoráveis ao Exame da Ordem, inclusive com manifestações dos Ministros do STF que já se reportaram sobre a constitucionalidade do contestado Exame da Ordem, apenas ofertamos nossa posição no sentido do amadurecimento do tema de suma importância para as profissões da área jurídica. Nosso respeito à OAB se mantém incólume pela grandeza que representa no cenário democrático de nosso país como uma voz atuante nos momentos mais graves quando manca as nossas instituições no sentido de fragilizar o Estado Democrático de Direito. Não estamos a questionar como Instituição deveras importante como fiscalizadora dos interesses difusos de nossa sociedade, mas apenas, e unicamente, questionar a forma de ascenção aos quadros da própria Ordem.
Agora, sob a inteligente condução de um dos mais valorosos advogados que conheci despertar para a nobre profissão de advogado, nosso Presidente Nacional Dr. Marcus Vinicius Furtado Coelho, exemplo de dignidade, respeitabilidade, responsabilidade, conduzindo nos seus quadros mais de 800.000 advogados inscritos em todo o Brasil, dando à Ordem a transparência que ela tanto exige dos outros poderes de nossa República.
Desembargador Luiz Gonzaga Brandão de Carvalho
Decano e Presidente da Academia de Letras da Magistratura Piauiense

Friedrich Wilhelm Nietzsche

Por Ana Lucia Santana

 

 

 

Este genial pensador alemão nasceu          em   Röcken, a 15 de outubro de 1844, e tornou-se um dos mais importantes filósofos da Alemanha do século XIX. Friedrich Nietzsche nasceu no seio de uma família protestante – o pai e os dois avôs eram pastores -, ele cresceu praticamente direcionado para a mesma vocação. Entre as crianças, seu apelido era ‘o pequeno pastor’, pois era um aluno exemplar e obediente. Perdeu o pai logo cedo e foi criado pela mãe, duas tias e a avó. Com os colegas ele fundou uma sociedade artística e literária, graças à qual esboçou seus primeiros poemas e produziu suas primeiras melodias.

Ao se tornar adolescente, porém, sua vida mudou radicalmente de rumo. Seus estudos, principalmente os de filologia, o distanciaram da crença em Deus e de qualquer inclinação para as pesquisas teológicas. Ao ingressar na célebre Escola de Pforta, pela qual passaram, entre outros, o poeta Novalis e o filósofo Fichte, ele entrou em contato com os escritos de Schiller, Hölderlin e Byron, os quais marcaram definitivamente seu pensamento, levando-o na direção contrária ao Cristianismo. Suas leituras também incluíam os gregos Platão e Ésquilo. Os estudos filológicos - que englobavam não só a história das formas que povoam a literatura, mas também a pesquisa sobre os mecanismos pré-estabelecidos que regem a sociedade e os conhecimentos sobre a mentalidade vigente - foram definitivos para sua decisão de se afastar da teologia.

Os estudos filosóficos passaram a atraí-lo depois de se tornar leitor de Schopenhauer, principalmente de O Mundo como Vontade e Representação. O ceticismo deste filósofo o atrai irresistivelmente, bem como suas preocupações estéticas. Aos 25 anos ele se torna professor de Filologia na Universidade de Basiléia, assumindo assim a nacionalidade suíça. Pouco tempo antes ele tem um encontro definitivo para a constituição de sua obra, com Richard Wagner, cuja produção musical seduz Nietzsche. De agora em diante, a música e a tragédia grega, tema dileto deste artista, ocuparão os pensamentos e a elaboração intelectual do filósofo, culminando na publicação de O Nascimento da Tragédia no Espírito da Música.

Em 1870, Nietzsche tem a oportunidade de testemunhar, durante seu trabalho como enfermeiro voluntário na Guerra Franco-Prussiana, o impacto da dor e da violência sem limites provocada por este confronto bélico. Esta experiência também servirá de matéria-prima para sua criação intelectual. Nove anos depois, ele passa por outro período traumático, desta vez com sua saúde física, pois problemas em sua voz o obrigam a se distanciar do magistério. Inicia-se então uma busca incessante pela cura, o que o leva a se deslocar por vários pontos da Europa. No ano de 1882 ele conhece Paul Rée e sua futura amada, Lou Andreas-Salomé, a quem propõe casamento, pedido recusado por ela depois de alimentar algumas esperanças no coração do filósofo.

O filósofo passa a escrever incessantemente, lançando Assim Falou Zaratustra, em temporada passada na cidade de Nice. Esta fase tem fim com um novo problema de saúde, desta vez mental. Não se sabe se provocada por uma sífilis ou por um tumor cerebral, Nietzsche tem um surto de loucura, a partir de 1889, que o acompanha até sua morte. Durante este período ele fica sob a guarda da mãe e da irmã, que se aproveita de sua incapacidade intelectual e psíquica para distorcer seus textos a favor da causa nazista, sempre rejeitada por Nietzsche. Os escritos deste filósofo, ao longo desta perturbação, revelam uma identidade fragmentada, que ora assume características do mítico Dionísio, ora encarna a figura de Jesus, antes de se refugiar completamente no silêncio, quando então morre na cidade de Weimar, a 25 de agosto de 1900.

Exame da OAB: Senadora quer um ano de validade da primeira fase

Propostas que criam um prazo de validade para aprovação de candidatos na primeira fase do Exame da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) tramitam na Comissão de Educação, Cultura e Esporte (CE). O Projeto de Lei do Senado (PLS) 188/2010, do ex-senador Paulo Duque, e o PLS 397/2011, de Eduardo Amorim (PSC-SE), tramitam em conjunto e alteram o Estatuto da Advocacia (Lei 8.906/1994).

 

 

Em outubro do ano passado, a própria OAB decidiu, em provimento aprovado pelo Conselho Federal, estabelecer a validade do resultado da primeira fase por dois exames. Assim, a partir deste ano, a aprovação na primeira fase dispensa o candidato posteriormente reprovado de realizá-la novamente no exame imediatamente seguinte.

 

 

O PLS 188/2010 inclui artigo na lei para tornar válido, por cinco anos, o resultado de aprovação na primeira fase (objetiva) do Exame de Ordem, quando for realizado em duas etapas. Desse modo, o candidato terá cinco anos para obter aprovação na segunda fase (discursiva). Já o PLS 397/2011 propõe um prazo de validade de três anos. Os autores consideram não ser justa a submissão de candidato reprovado na segunda fase do exame a novas provas da primeira etapa. Também consideram injusto pagar uma nova inscrição.

 

 

A relatora das propostas na CE, Ana Amélia (PP-RS), afirma que, como o Estatuto da Advocacia delega o tratamento do assunto Exame de Ordem ao Conselho da OAB, seria possível entender que uma eventual mudança na sistemática de realização do exame seria prerrogativa da própria OAB. No entanto, ela lembra que a aprovação no exame é condição para o exercício profissional da advocacia, e argumenta que “uma vez que, nos termos da Constituição Federal, é a lei que estabelece a qualificação exigida para tal exercício, parece-nos legítimo que o Parlamento contribua para o aprimoramento da norma, mediante ampliação de seu apelo social”.

 

 

A senadora apresentou uma emenda para que o prazo de validade dos resultados da primeira fase seja de um, e não três ou cinco anos, como os projetos preveem.

 

 

Após a análise da CE, as propostas irão a votação final na Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania (CCJ). Se aprovadas, só precisarão ser examinadas pelo Plenário do Senado caso algum senador entre com recurso para isso.

O perigo por trás do pão francês e da batata frita

• Teste mostra que esses alimentos apresentam grande teor de acrilamida, substância cancerígena formada quando os carboidratos são expostos a altas temperaturas
• Proteste também avaliou quais marcas de biscoito, torrada e batata frita oferecem produtos com maior teor da substância

O GLOBO

Publicado: 3/02/14 - 6h00

Atualizado: 3/02/14 - 15h34

Pão moreninho apresenta maior teor da substância Fábio Guimarães/Agência O Globo

RIO - Um novo teste chegou a conclusões nada animadoras para quem não abre mão de um pão francês moreninho no café ou de uma generosa porção de batata frita no almoço. A Proteste (Associação de Consumidores) constatou os altos níveis de acrilamida - substância química formada durante o aquecimento de alimentos ricos em carboidratos a temperaturas acimas de 120°C - que esses produtos podem oferecer.
Classificada como um provável cancerígeno pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer, ainda não há consenso sobre o limite seguro para o consumo. Por isso, conforme alerta a pesquisadora da associação Fernanda Ribeiro, é preciso ingerir produtos como biscoitos doces e salgados, pão e torrada com extema moderação, além de manter atenção redobrada com as marcas. Para isso, o trabalho também avaliou quais rotúlos apresentam níveis mais elevados de acrilamida.
O teste avaliou a presença da substância em 51 alimentos. Os pesquisadores também perceberam que, dentro de um mesmo tipo de comida, existem produtos com diferentes teores da substância. É o que acontece, por exemplo, com o biscoito doce: o Passatempo apresenta menos de 100 microgramas por quilo enquanto o Adria tem 1.110.
Fernanda sugere que para fugir da acrilamida é fundamental apostar em uma alimentação saudável. Optar por batatas cozidas é sempre melhor do que as fritas, pois dispensam o óleo. Mas, ao cozinhar ou fritar, a dica é deixá-las com uma cor amarelo dourado – a cor marrom, segundo os pesquisadores, pode ser um indicador da presença de acrilamida.
- Ao retirar da geladeira, não leve imediatamente a porção de batata frita para o óleo quente. Esse choque de temperatura acelera a formação da acrilamida. Além disso, o pão francês mais moreno também pode apresentar maior quantidade das substância. É melhor optar pelos mais clarinhos - sugere.
Na dieta do dia a dia, a Proteste sugere que sejam incluidas carnes magras, aves, peixes, feijão, ovos e nozes. Alimentos pobres em gorduras saturadas, gorduras trans, colesterol, sal e açúcares devem ser reduzidos. Frutas, legumes, grãos integrais e produtos lácteos sem gordura ou com pouca gordura estão na lista do que deve ser consumido.
Legislação
Para conter os perigos que a acrilamida pode oferecer, Fernanda observa que é importante a elaboração de um código de práticas, para que as empresas do ramo alimentício cumpram uma série de regras e reduzam a chance de substância ser encontrada em níveis elevados nos alimentos.
- Tudo depende do processo de fabricação. O que percebemos hoje é uma falta de homogeneidade, algo que é fruto da ausência de critério na preparação desses produtos. Há marcas que chegam a oferecer alimentos com quantidade exageradamente maior que seus concorrentes - observa.
Confira os produtos com mais acrilamida (em micrigramas por quilo do produto)

Batata Chips
Ruffles: 243
Pringles: 256
Qualitá: 264
Bom Preço: 289
Carrefour: 317
Stax: 765

Batata Frita
Bob 's: 100
Burguer King 100
Giraffas: 100
McDonald's: 265
Habib's: 496

Biscoito Cream Cracker
Richester: 210
Piraq uê: 225
Triunfo: 247
Adria: 288
Bom Breço: 300
Marilan: 420
Mabel: 448

Biscoito Doce
Passatempo: 100
Piraquê: 215
Marilan: 368
Trakinas: 519
Bauducco: 538
Bono: 707
Adria: 1.110

Biscoito Salgado
Club Social: 526
Minuto: 690
Marilan Pit Stop: 904
Nestlé Nesfit: 1.060

Pão francês
Carrefour: 111
Futurama: 126
Pão de Açúcar: 136
Wall Mart: 168
Sonda: 169
Hirota: 195
Pastorinho: 197
Dia: 205
Extra: 225

Salgadinho
Cheetos: 100
Torcida: 100
Fandangos: 100
Doritos: 100
Yokitos: 117
Pingo d’ouro: 393

Torradas
Visconti: 102
Magic Toast: 149
Wickbold: 192
Parati: 200
Bauducco: 202
Plus Vita: 244

Quais os riscos da junção do álcool e cocaína?

  

Publicado por Vida Mental (extraído pelo JusBrasil)

 

 

É comum ouvir relatos de usuários ou dependentes de cocaína sobre o consumo de álcool antes ou depois do uso da cocaína ou crack. A junção dessas drogas no organismo é chamada de COCAETILENO. O problema é que muitos não sabem o quão perigosa é essa mistura!

Em geral, os usuários ou dependentes de cocaína usam essa mistura por três fatores: para minimizar os efeitos desagradáveis da cocaína como suor excessivo, palpitação, dor de cabeça, tremores, ansiedade, contração muscular, na mandíbula e língua, por exemplo; pela intensa euforia provocada pela junção de ambas; e por fim, para diminuir os efeitos negativos do álcool como lentidão do pensamento e dos movimentos.

O grande problema é que essa mistura pode ser de 3 a 5 vezes mais perigosa do que cada substância separada! A junção pode resultar num prolongamento da euforia, como também em convulsões, prejuízos no fígado (local onde são metabolizadas as substâncias) e no sistema imunológico.

Como a mistura disfarça ou diminui os sintomas da cocaína, o indivíduo corre maior risco de overdose e complicações cardíacas, pois ele não percebe que já usou demais!

A hiperestimulação, a euforia e a impulsividade causada pelas drogas tornam os indivíduos mais expostos a situações de risco. É muito comum indivíduos que fazem essa mistura de drogas apresentarem comportamentos agressivos e violentos e acabarem com um processo na justiça. Profissionais da Psiquiatria Forense e Psicologia Forense podem auxiliar em casos de processos jurídicos que requerem avaliações da sanidade mental e capacidade de discernimento do indivíduo, mesmo em casos em que não envolvem grande criminosos.

É muito importante o conhecimento da ação de cada droga no organismo e da junção de duas ou mais substâncias. Esse saber pode ajudá-lo a conscientizar alguém que faz abuso ou é dependente de uma droga e costuma misturar com álcool. A informação salva vidas!

Se você conhece alguém que faz uso de drogas ou se você é uma pessoa que tem o costume de fazer uso, procure um especialista mais próximo na rede pública de saúde ou nos serviços privados. Busque ajuda e não desista! Sempre é tempo de cuidarmos de quem amamos mesmo que esse alguém seja você!

Se você quer saber mais sobre essas substâncias, no site Sanidade Mental cursos você encontrará mais informações relacionadas ao tema. Cursos que esclarecem essa e outras dúvidas sobre a dependência química, estão disponíveis no portal da Vida Mental, confira abaixo.

Hewdey Lobo Ribeiro
CREMESS 114681
Mèdico Psiquiatra Forense pela ABP
Psiquiatra - ProMulher - IPQ-HC-FMUSP
lobo@vidamental.com.br
0xx - 11- 4114 0019
0xx - 11 - 2371 7053

Aline C. Baptistão
Psicóloga - Pós Graduanda em Dependência Química
CRP: 94648/06
alibapt@hotmail.com

COCAÍNA(AÇÃO TÓXICA NO CORAÇÃO )

AÇÃO TÓXICA NO CORAÇÃO
Dr. Alberto Siqueira Lopes

Nos últimos anos tem ocorrido um aumento significativo do consumo de cocaína em jovens, apresentando um número acentuado de complicações no sistema cardiovascular. Estatísticas nos EEUU nos relatam que cinco milhões de habitantes a consomem regularmente e vinte e dois milhões a utilizam pelo menos uma vez. Quarenta e sete mil estudantes de primeiro e segundo grau da rede estadual de ensino de dez capitais brasileiras, consumiram drogas, incluindo a cocaína, durante o período de 1987 a 1989. Nos preocupa o fato de que o número de pacientes jovens com episódios coronarianos associado, ao uso de cocaína, vem aumentando progressivamente. A cocaína tem química similar aos anestésicos locais. Ela é absorvida por todas as mucosas e a utilização pode ser realizada através das vias respiratórias, intranasal, intravenosa, intravaginal, oral e intraretal. A adição de bicarbonato de sódio à pasta básica ou à cocaína produz o CRACK cujos cristais, quando entram em combustão, crepitam, daí o nome. A pasta básica da coca quando tomada pura ou associada a cigarros de tabaco ou maconha é comumente usada entre jovens dos EEUU e denominada BASUKA. O metabolismo da cocaína ocorre em grande parte no fígado. A eliminação é feita quase toda pelos rins. A meia vida da cocaína, quando administrada por via endovenosa, é em torno de noventa minutos. A concentração após o uso intranasal atinge o máximo em quinze a sessenta minutos. A intoxicação e a morte ocasionada pelo uso da cocaína, depende da via de administração, da quantidade da associação com outras substâncias - entre as quais o álcool -, e com este último existe uma potencialização de efeitos responsável por grande número de óbitos por "overdose". Os efeitos cardiovasculares da cocaína decorrem da sua ação nos sistemas nervoso central e periférico. A droga bloqueia a reutilização pré-sináptica dos neuro transmissores noradrenalina e dopamina, produzindo excesso destas substâncias nos receptores pré - sinápticos. Os efeitos cardiovasculares incluem vasoconstricção, taquicardia, elevação da pressão arterial, aumento do consumo de oxigênio e alteração do rítimo cardíaco (carritimias). A cocaína quando usada em pequenas doses produz diminuição dos batimentos cardíacos (ação vagal) e em maiores doses produz aumento dos batimentos cardíacos (ação simpática ou adrenérgica). A ação tóxica direta sobre o músculo cardíaco causa depressão da função ventricular levando ao aumento da área cardíaca. O número de complicações cardiovasculares agudos e críticos relacionados ao consumo de cocaína em jovens, tem aumentado de modo assustador. Constatamos recentemente em uma única semana, dois casos de jovens de 21 e 25 anos com lesões coronárias evidenciadas durante cinecoronariografia, feita por nós no Hospital Rio - Mar. Ambos faziam uso constante de cocaína por via inalatória e sofreram infarto agudo, sem evidências de outras causas para tal episódio. Ambos apresentaram arritimias graves e não faleceram porque foram prontamente atendidos no pronto-socorro e recuperados. As seguintes complicações são freqüentes nos consumidores de cocaína: - Infarto agudo do miocárdio; - Morte súbita; - Arritimias (distúrbios do rítimo cardíaco); - Miocardite (inflamação do músculo miocárdico); - Edema pulmonar agudo; - Hipertensão arterial; - Ruptura da aorta; - Hemorragia subaracnóidea. Destas complicações, a mais freqüente é o infarto do miocárdio. A artéria predominantemente atingida é a principal do coração - a artéria descendente anterior, responsável pela irrigação de grande parte do ventrículo esquerdo. A associação de cocaína e álcool, freqüentemente utilizada pelos jovens, é potencialmente fatal levando à síncope, arritimia e morte súbita. Nas primeiras duas semanas de suspensão da cocaína, o eletrocardiograma realizado durante 24 a 27 horas denominado HOLTER, apresentou em estudo realizado em jovens, episódio de ISQUEMIA SILENCIOSA ( sem dor ), evidenciando que o perigo persiste mesmo após a suspensão do tóxico. A cocaína além de produzir espasmo nas artérias coronárias, produz trombose (coagulação do sangue) arterial, dois fatores que geram o infarto do miocárdio com conseqüencias imprevisíveis, que podem levar à morte súbita. Os distúrbios do rítimo (arritimias ventriculares) parecem ser a causa de morte pelos usuários de cocaína. Aos jovens que usam cocaína aconselhamos não fazerem uso simultâneo de bebidas alcóolicas, antidepressivos ou calmantes e procurar orientação psiquiátrica, pois trata-se de um distúrbio grave do comportamento humano como a autodepressão, automutilação e suicídio lento ou súbito. Nos casos em que a droga foi suprimida a tempo, todas as complicações puderam ser evitadas. O melhor tratamento médico que pode ser dado ao usuário de cocaína é feito por ele mesmo. Só dele depende a suspensão da droga. Ninguém o obriga a usá-la. Se faz o uso, é porque quer. Portanto, as más companhias não é a causa enfatizada por muitos. A causa é o próprio usuário; este sim é a má companhia para os outros. Dr. Alberto Siqueira Lopes Prof. Adjunto de Cardiologia da UERJ

Somatizações e Quadros Dolorosos

 

Somatizações e Quadros Dolorosos Sintomas que refletem o comprometimento físico das emoções. | Psicossomática | Histeria e Afins |

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Tanto os Transtornos Somatoformes, quanto os fenômenos Dissociativos e Conversivos, podem ser considerados transtornos psicorreativos, ou seja, aparecem sempre como uma reação a algum evento de vida, a alguma emoção. Trata-se de uma resposta do orgânico a uma vivência traumática. De certa forma aqui se incluem também os transtornos psicossomáticos.

 

De modo geral, o Transtorno Somatoforme se caracteriza por um salto do psíquico para o orgânico, com predominância de queixas relacionadas aos órgãos e sistemas, como por exemplo, queixas cardiovasculares, digestivas, respiratórias, etc.

 

Quando se usa o termo Conversão, embora exista da mesma forma um salto do psíquico para o orgânico, os sintomas são predominantes no “sistema de comunicação” da pessoa com o mundo, ou seja, em sua mímica, em seus cinco sentidos, em sua mobilidade e coordenação motora. Dessa forma, todos os quadros de conversão se confundem com sintomas neurológicos, ou seja, desmaios, formigamentos, paralisias, perda da voz, da visão, etc. Na Conversão os sintomas aparecem sob a forma de perda da função de um ou de vários atributos necessários à vida de relação. Isso significa que a musculatura estriada e os órgãos sensoriais são afetados.

Os problemas de Somatização, por sua vez, normalmente envolvem a clínica médica. Os sintomas envolvem os diversos órgãos e sistemas, como por exemplo, dores no peito (sistema cardiovascular), falta de ar (sistema respiratório), cólicas abdominais (sistema gastroenterológico ou ginecológico), e assim por diante.

 

Nos distúrbios de Dissociação há, da mesma forma, um salto do psíquico, porém, não mais para o orgânico: há um salto do psíquico para o próprio psíquico. Aqui são afetadas a consciência e integração da pessoa com a realidade. A Dissociação, segundo a CID.10, é representada pelos fenômenos onde o indivíduo fica, repentinamente, dissociado dos estímulos internos e externos.

 

Todos esses sintomas psicorreativos são reversíveis e não obedecem à realidade orgânica ou à fisiologia médica conhecida. Eles obedecem sim, à representação emocional que o sujeito tem de seus conflitos, de seu corpo e de seu funcionamento. Através dessa representação sintomática nada fisiológica podemos observar uma perda total da visão sem que o reflexo foto-motor se encontre alterado, ou uma lombalgia com exames neurológicos normais, tonturas com exames otoneurológicos normais e assim por diante.

 

Vale acrescentar que nenhum desses sintomas tem algo a ver com a simulação, tratando-se, pois, da comunicação corporal de um conflito ou mobilização emocional. É a expressão de uma necessidade psicológica onde os sintomas não são voluntariamente produzidos e não podem ser explicados, após investigação apropriada, por qualquer mecanismo clínico conhecido.

 

É muito importante fazer uma boa distinção entre sintomas somatiformes e conversivos com os sintomas psicossomáticos, embora todas essas manifestações possam ocorrer em um mesmo paciente. Na Conversão e Somatização, a representação da realidade vivenciada penosa, desagradável ou traumática é reprimida para o inconsciente e sua energia psíquica é deslocada para alguma zona do corpo, convertendo-se em sintoma.

 

Isso pode ser o que acontece, por exemplo, quando uma paciente apresenta queixa ginecológica vaga e incongruente, após ter participado de alguma prática sexual com o namorado em desacordo com seus valores morais. Nesses casos não existem lesões orgânicas, embora sempre exista a queixa do sofrimento. Tais queixas conversivas ou alterações funcionais independem da anatomia e fisiologia reais do organismo.

 

Na Doença Psicossomática, diferentemente, de fato existe alteração orgânica confirmada por exames clínicos, embora tais alterações tenham sido desencadeadas, determinadas ou agravadas por razões emocionais. Na Doença Psicossomática o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é o mais mobilizado. Alguns autores aceitam a idéia de que a Doença Psicossomática acontece quando há prejuízo da manifestação afetiva típica, ou seja, quando há alguma dificuldade para a pessoa reconhecer e verbalizar sentimentos e emoções (alexitimia).

 

Resumindo, a maneira mais didática de entender essa sucessão de termos parecidos e confusos pode ser assim:

 

TERMO	SIGNIFICADO
Somatiforme, ou Somatomorfo	Toda patologia psíquica que se faz representar no orgânico através de sintomas compatíveis ou não com a patologia clínica, com a anatomia ou com a fisiologia.
Somatização	Quando a parte física envolvida diz respeito aos órgãos e sistemas (coração, muscular, respiratório, genital...)
Conversão	Quando a parte física envolvida diz respeito à comunicação corporal da pessoa (cinco sentidos, musculatura, coordenação...)
Dissociação	Quando a parte envolvida diz respeito ao próprio psiquismo (confusão mental, delírios, desorientação...)
Psicossomática	Doenças determinadas, agravadas ou desencadeadas por razões emocionais com alterações orgânicas constatáveis (asma, hipertensão, dermatites, diabetes...)

 

 

Transtornos Somatoformes

A característica principal dos Transtornos Somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem alguma doença orgânica ou física. A base do quadro clínico diz respeito à presença repetida de sintomas físicos associados à busca persistente de assistência médica. Apesar dos médicos nada encontrarem de anormal nos pacientes com Transtorno Somatoforme, as queixas persistem. E quando há alguma alteração orgânica, esta normalmente não justifica a queixa.

 

Para que haja um diagnóstico de Transtorno Somatoforme deve haver, juntamente com as queixas, algum sofrimento ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. Caso isso não ocorra estaremos diante apenas de um traço histérico de personalidade.

 

A pergunta que sempre está presente diante de casos com somatização é quanto à intencionalidade consciente dos sintomas. Nos Transtornos Somatoformes a intencionalidade é inconsciente, ou seja, pode haver uma espécie de “planejamento” inconsciente da sintomatologia, a qual passa a se manifestar involuntariamente. Esse quadro difere da simulação, onde os sintomas físicos não são conscientemente intencionais, isto é, voluntários.

 

Há estudos mostrando que 75% das pessoas adultas e sadias sofrem algum tipo de dor ou de mal estar num prazo de uma semana. Isso quer dizer que, em condições normais, o ser humano costuma apresentar alguma queixa sobre si mesmo e isso não se constitui em nenhum transtorno psiquiátrico (White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Eng J Med 1961; 265: 885-892). Entretanto, devemos pensar em um diagnóstico de Somatização, apenas quando a pessoa que se queixa acredita estar sofrendo de um problema orgânico e busca diagnóstico e tratamento médico persistentemente. Nesses casos parece haver uma relutância do paciente em aceitar as seguidas negativas dos médicos quanto a possibilidade de não haver nenhuma doença física.

 

A diferença entre os Transtornos Somatoformes e as Doenças Psicossomáticas está no fato dessas últimas comportarem, junto com a queixa, realmente alguma alteração orgânica constatável clinicamente, enquanto na somatização não. Havendo confirmação de alterações orgânicas e, sendo a doença em pauta influenciável (determinada ou agravada) por razões emocionais, estamos diante de Doenças Psicossomáticas. Alguns exemplos desses transtornos podem ser a asma brônquica, hipertensão arterial essencial, psoríase, retocolite ulcerativa, entre muitas outras.

 

De acordo com o DSM.IV, o Transtorno Somatoforme se constitui num grupo de enfermidades psiquiátricas que são caracterizadas quando o paciente apresenta sintomas físicos que sugerem um transtorno físico mas, entretanto, não existe nenhuma causa orgânica ou mecanismo fisiopatológico conhecido que explique os sintomas completamente.

 

A indiscutível importância dos Transtornos Somatoformes está na gritante freqüência com que esses pacientes visitam médicos das mais variadas especialidades. Tão ou mais importante ainda é o fato desses transtornos estarem quase sempre associados a outros quadros emocionais.

 

Comorbidade

A comorbidade do Transtorno Somatoforme (concordância com outra doença simultaneamente) com outros quadros emocionais tem sido observada em torno de 85% dos casos, com predomínio de transtornos depressivos e de ansiedade. Essa comorbidade pode ser assim dividida (García-Campayo J, Sanz Carrillo C, Pesrez-Echeverría MJ, Campos R, Lobo A. Trastorno por somatización en atención primaria: aspectos clínicos diferenciales. Med Clin – Barc - 1995; 105: 728-733.)

 

Comorbidade do Transtorno Somatoforme
Diagnóstico associado	%
Distimia	40.0
Transtorno de ansiedade generalizada	25.7
Transtorno por angustia	22.8
Abuso de analgéssicos	20.0
Agorafobia	17.1
Depressão maior	5.7
Depressão não especificada	5.7
Outros	14.2
Note-se que somando distimia com outras depressões dá um total de 51.4% de comorbidade com o Transtorno Somatoforme.

 

Essa expressiva comorbidade convoca a formulação de hipóteses, entre as quais, perguntar-se se o Transtorno Somatiforme não seria apenas uma das manifestações (atípicas) dos estados depressivos e/ou ansiosos.

 

Entre os tipos de manifestação do Transtorno Somatiforme há maior prevalência o tipo Transtorno de Somatização (72%), a Hipocondria (63%), a Dor Crônica (59%) e o Transtorno Dismórfico Corporal (65%). (Bass C, Murphy M. Somatoform and personality disorders: syndromal comorbidity and overlapping devoopmental pathways. J Psychosom Res 1995; 39: 403-428.)

 

Importancia Clínica dos Trastornos Somatiformes

A importância clínica dos Transtornos Somatoformes é totalmente determinada pela sua enorme prevalência, portanto, determinada pela assiduidade com que os pacientes somatoformes se utilizam dos sistemas de saúde. Eles estão presentes (muito presentes) nos consultórios médicos de quase todas as especialidades e, não raro, esses pacientes costumam visitar mais de uma especialidade simultaneamente. Portanto, além da alta prevalência, deve ser levado em consideração o alto custo social determinado pelos Transtornos Somatoformes.

 

Não obstante, apesar da assiduidade desses pacientes no sistema de saúde, eles estão continuadamente descontentes com o tratamento que recebem. A dificuldade do médico em lidar com esse transtorno emocional faz com que o paciente esteja constantemente trocando de serviço de saúde.

 

Transtorno de Somatização

Somatização a rigor, significa passar para o somático, físico ou corpóreo, somatizar. Normalmente essa expressão não deve ser tomada exclusivamente como se tratasse de alguma categoria diagnóstica específica. A somatização aparece na medicina em geral e na psiquiatria, em particular, muito mais como um sintoma, encontradiço em muitos estados emocionais, do que como uma doença específica.

 

Quem trabalha em saúde está familiarizado com aquele tipo de paciente que apresenta queixas múltiplas, imprecisas, confusas e difusas. Normalmente começam dizendo “... não sei nem por onde começar doutor.” Essas pessoas costumam se sentir inconformadas com resultados negativos dos muitos exames que se submetem.

 

A categoria diagnóstica dos Transtornos Somatoformes e suas subdivisões (Transtorno de Somatização, Somatoforme de Dor, Disfunções Neurovegetativas, etc.) abrangem uma série de pacientes cujos sintomas correspondem a respostas somáticas, indicadoras de alterações emocionais e super valorizadas através de ampliações das sensações corporais.

 

A característica principal do Transtorno de Somatização é a elaboração de múltiplas queixas somáticas, recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa é considerada clinicamente significativa quando resulta ou acaba determinando algum tratamento médico. Também pode ser considerada clinicamente significativa quando é capaz de causar algum prejuízo no funcionamento social ou ocupacional da pessoa.

 

No Transtorno de Somatização normalmente há uma história de dor incaracterística e de difícil explicação médica que acomete predominantemente a cabeça, as costas, articulações, extremidades, tórax, e/ou uma história de comprometimento nas funções de órgãos, como por exemplo, em relação às menstruações, ao intercurso sexual, digestão, funcionamento intestinal, etc.

 

As queixas do Transtorno de Somatização freqüentemente levam o paciente a muitos exames médicos, radiográficos, tomográficos e mesmo a cirurgias exploratórias desnecessárias, até porque essas queixas são formuladas em termos dramáticos, são eloqüentes e exageradas ou, curiosamente, ao extremo contrário, ou seja, completamente indiferentes à sugerida gravidade do problema. Freqüentemente as pessoas portadoras do Transtorno de Somatização têm um histórico de hospitalizações e extensa trajetória médica, muitas vezes buscando tratamento com vários médicos ao mesmo tempo.

 

Concomitantemente, sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, podendo ser até a razão principal para o atendimento médico. Os transtornos Depressivo e de Pânico podem estar associados com muita freqüência.

 

Existem numerosos sintomas físicos e variados, contínuos e queixados no dia-a-dia que caracterizam mais a maneira desse paciente ser do que uma maneira nervosa dele estar. Assim sendo, os somatoformes são pacientes poliqueixosos, com sintomas sugestivos de muitos problemas de saúde, mas que não se confirmam pelos exames médicos habituais.

 

Os sintomas da somatização podem aparecer como quadros dolorosos incaracterísticos, queixas cardíacas e circulatórias que não se confirmam por exames especializados, distúrbios digestivos e respiratórios, enfim, por queixas que refletem alterações em qualquer sistema funcional, mas raramente se confirmam por exames clínicos ou de laboratório. Nota-se sempre, inclusive com reconhecimento pelo próprio paciente, de variação na intensidade das queixas conforme alterações emocionais, embora a maioria deles insista em discordar do ponto de vista médico que aponta para a possibilidade psíquica dos sintomas.

 

Nas características psicológicas associadas ao Distúrbio de Somatização encontramos com freqüência o humor depressivo e, em segundo lugar, o Transtorno Histriônico da Personalidade. Habitualmente os sintomas iniciam-se entre os 10 e 20 anos e, nas mulheres, é comum que problemas menstruais (Dismenorréia) sejam a primeira queixa.

 

Mesmo diante da suspeita do Transtorno de Somatização o médico deve, obrigatoriamente, excluir a existência de alguma doença orgânica real. Não deve ser negligenciada a possibilidade, mais que comum, dos pacientes somatizados clássicos portarem, simultaneamente, algum outro transtorno clínico orgânico. Desta forma, ressalta-se para o diagnóstico do Transtorno de Somatização puro a inexistência de alguma patologia orgânica real. Para o diagnóstico do Transtorno Somatização é importante que os sintomas causem sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. Depois deste procedimento clínico podemos observar uma extensa lista de sintomas possíveis de refletir uma somatização:

 

SINTOMAS DO TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO
1 - vômitos 2 - palpitações 3 - dor abdominal 4 - dor torácica 5 - náuseas 6 - tonturas 7 - flatulência 8 - ardência nos órgãos genitais 9 - diarréia 10 - indiferença sexual 11 - intolerância alimentar	12 - dor durante o ato sexual 13 - dor nas extremidades 14 - impotência 15 - dor lombar 16 - dismenorréia 17 - dor articular 18 - outras queixas menstruais 19 - dor miccional 20 - vômitos durante a gravidez 21 - dor inespecífica 22 - falta de ar

 

A manifestação emocional somatizada não respeita a posição sócio-cultural do paciente, como podem suspeitar alguns, não guarda também relação com o nível intelectual, pois, como se sabe, a emoção é senhora e não serva da razão. O único fator capaz de atenuar as queixas é a capacidade da pessoa expressar melhor seus sentimentos verbalmente. Quanto maior a capacidade do indivíduo referir seu mal-estar emocional através de discurso sobre o que sente, como por exemplo, relatando sua angústia, sua frustração, depressão, falta de perspectiva, insegurança, negativismo, pessimismo, carência de carinho e coisas assim, menor será a chance de representar tudo isso através de palpitações, pontadas, dores, falta de ar, etc. 

 

Entre os próprios médicos ainda é muito forte a idéia de que o paciente somatizador tenta enganá-los ou procede de má-fé. Às vezes e intimamente, o médico se aborrece porque as queixas somatiformes não obedecerem o que ele aprendeu nos livros tradicionais de medicina e, tão diferentes assim eles passam a representar um desafio a seus conhecimentos científicos e fisiopatológicos.

 

O Transtorno Somatização é um transtorno crônico e flutuante mas raramente apresenta remissão ou cura completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico, normalmente levado por queixas somáticas medicamente inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais freqüentemente estão presentes desde adolescência. Os sintomas sexuais freqüentemente estão associados com desajuste conjugal.

 

Transtorno de Conversão

O paciente conversivo, como os histéricos de um modo geral, é extremamente sugestionável, demonstrando com isso seu clássico infantilismo e falta de maturidade da personalidade. Normalmente os afetos e relações objectuais são bastante pueris nos histéricos, com predomínio da vida fantasiosa na tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa.

 

A teatralidade dos histéricos é sempre marcante, ensaiando e interpretando papéis que acreditam adequados a eles. Por mais que lhe sejam dispensados carinhos a atenções, estes nunca são suficientes e insistentemente estão a reclamar que ninguém os entende. Ele não simula seus sintomas, não está enganando e não é caso de falcatrua. De fato o conversivo está sofrendo e percebendo subjetivamente seus sintomas.

 

Neste tipo de transtorno, sempre que o sintoma servir para o alívio de alguma emoção (medo, ansiedade, angústia, desespero, frustração, etc.), haverá um mecanismo chamado de Lucro Emocional Primário. Diz-se “primário” porque é dirigido ao benefício emocional da própria pessoa. Uma adolescente conversiva, por exemplo, diante de uma situação vivencial potencialmente ansiosa, como pode ser o caso de uma briga entre seus pais, recorre a uma síncope conversiva (desmaio). Com esse desmaio, certamente ela estará se afastando da situação traumática e se protegendo da ansiedade provocada pela briga dos pais.

 

Também um soldado com Transtorno Conversivo, diante da ansiedade produzida pelo conflito entre o medo do combate e a vergonha da fuga, poderá apresentar uma paralisia ou qualquer outra limitação neuromuscular; se fosse um deficiente físico, não teria de experimentar a ansiedade de saber-se um covarde já que, infelizmente, a natureza impediu sua participação no combate através de uma doença limitante de sua mobilidade. Nessa circunstância pode aparecer-lhe uma paralisia, por exemplo.

 

Num outro mecanismo psicodinâmico a pessoa conversiva obtém um Lucro Emocional Secundário, ou seja, um benefício junto aos espectadores. Ela conquista um suporte de aprovação, complacência ou compaixão do ambiente para com sua falha funcional ou para a evitação constrangedora da atividade que lhe é nociva. A mesma adolescente do exemplo acima, que manifestou uma síncope ao presenciar a briga de seus pais, despertará sentimentos de remorso nas pessoas responsáveis pela sua crise, juntamente com uma compaixão pelo seu estado deplorável e, inevitavelmente, receberá uma boa dose de carinho em seguida. 

 

 

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TRANSTORNOS CONVERSIVOS - DSM-IV

A. Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral. B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores. C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação). D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados. E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica. F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental. Especificar tipo de sintoma ou déficit: Com Sintoma ou Déficit Motor Com Sintoma ou Déficit Sensorial Com Ataques ou Convulsões Com Apresentação Mista

 

 

Transtorno Doloroso e Hipocondria

O diagnóstico de Transtorno Doloroso veio satisfazer a necessidade de classificar os pacientes com queixas dolorosas inconsistentes e de difícil entendimento médico, relacionadas a estados emocionais. De fato, é como se fosse uma somatização mais específica, ou seja, enquanto na somatização as queixas são muitas e variadas, no Transtorno Doloroso a dor costuma ser uma só.

 

Para o diagnóstico de Transtorno Doloroso a dor deve causar sofrimento significativo e algum prejuízo sócio-ocupacional, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção médica. A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária, como por exemplo, no emprego ou na escola, assim como causar problemas de relacionamento, tais como desajuste conjugal e mudanças no estilo de vida (desemprego, isolamento social, problemas financeiros, etc.).

 

Esses pacientes costumam usar freqüentemente o sistema de saúde, transformar a dor em um foco importante de sua vida, usar exageradamente medicamentos analgésicos e antiinflamatórios. Não é raro, portanto, que tais pacientes desenvolvam dependência ou abuso de opióides e/ou benzodiazepínicos.

 

Os fatores psicológicos devem exercer um papel importante para esse diagnóstico, seja na gravidade, na exacerbação ou na manutenção da dor. Nunca é demais ressaltar que a dor não é voluntariamente produzida ou simulada, como culturalmente se acredita, e esse aspecto involuntário é que diferencia o Transtorno Doloroso da simulação. 

 

O longo itinerário médico das pessoas com Transtorno Doloroso deve-se à convicção que eles têm sobre a existência, em algum local, de um médico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um árduo objetivo.

 

Muitíssimo semelhante é o Transtorno Hipocondríaco. Aqui existe uma preocupação, medo ou crença persistente de estar com algum transtorno somático grave e progressivo. De modo geral a atenção do paciente se concentra em um ou dois órgãos ou sistemas. Pode acontecer também dos pacientes manifestarem queixas somáticas persistentes ou preocupação duradoura com a aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são freqüentemente interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores.

 

De um modo geral, tanto o Transtorno Doloroso quanto o Hipocondríaco, parecem estar associados com outros transtornos emocionais, especialmente a Transtornos Depressivos e de Ansiedade. Pacientes cuja dor está associada à severa Depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio.

 

Na prática, em pesquisa realizada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (1995), houve prevalência de 73% de transtornos de ansiedade e 37% de transtornos depressivos em 51 pacientes portadores de queixas difusas. Esses dados contribuem para estruturar a idéia de que a somatização também possa ser uma forma de expressão dos transtornos afetivos ou de ansiedade. As sólidas constatações da associação somatização-depressão têm levado alguns autores a acreditar que os quadros somáticos possam ser uma forma da Depressão se apresentar em algumas pessoas.

 

Transtorno Neurovegetativo ou Psicossomático

No Transtorno Neurovegetativo o paciente atribui seus sintomas a um transtorno somático de um órgão ou sistema controlado pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou neurovegetativo). A diferença entre o Transtorno Neurovegetativo e o Transtorno de Somatização é que nesse último existem as queixas, mas não existem alterações clinicamente constatáveis, como por exemplo, existe a falta de ar sem o broncoespasmo ou a sensação de lipotímia sem queda da pressão arterial.

 

Normalmente as queixas neurovegetativas dizem respeito de um funcionamento alterado, a um hiper ou hipofuncionamento, como por exemplo, palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, assim como por expressão de medo e perturbação com a possibilidade de uma doença física.

 

No sistema cardiovascular, por exemplo, pode haver aceleração da freqüência sem nenhuma correspondência clínica. Para ilustrar melhor as diferenças de classificação podemos dizer que, se fosse uma somatização no sistema cardiovascular, teríamos uma palpitação sem aumento da freqüência ou uma dor sem alterações orgânicas. Se fosse um Transtorno Psicossomático do sistema cardiovascular teríamos uma extrassistolia de fundo emocional eletrocardiologicamente constatável.

 

No sistema gastrintestinal o Transtorno Psicossomático pode se manifestar como aerofagia, flatulência, cólon irritável, diarréia, dispepsia, flatulência, piloroespasmo, úlcera digestiva, a retocolite ulcerativa, etc. No sistema respiratório costuma haver hiperventilação, suspiração, soluços, tosse persistente asma brônquica (com broncoespasmo constatável). Na parte urogenital os sintomas neurovegetativos dizem respeito à disúria, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc.

 

para referência:
Ballone GJ - Somatizações e Quadros Dolorosos, in. PsiqWeb, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2011.

Ballone GJ – Da Emoção à Lesão, Manole, 2ª. Ed., 2006

Ballone GJ – PsiqWeb www.psiqweb.med.br