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Livros grátis É só clicar no título para ler ou imprimir. 1. A Divina Comédia -Dante Alighieri 2. A Comédia dos Erros -William Shakespeare 3. Poemas de Fernando Pessoa -Fernando Pessoa 4. Dom Casmurro -Machado de Assis 5. Cancioneiro -Fernando Pessoa 6. Romeu e Julieta -William Shakespeare 7. A Cartomante -Machado de Assis 8. Mensagem -Fernando Pessoa 9. A Carteira -Machado de Assis 10. A Megera Domada -William Shakespeare 11. A Tragédia de Hamlet, Príncipe da Dinamarca -William Shakespeare 12. Sonho de Uma Noite de Verão -William Shakespeare 13.. O Eu profundo e os outros Eus. -Fernando Pessoa 14. Dom Casmurro -Machado de Assis 15.. Do Livro do Desassossego -Fernando Pessoa 16. Poesias Inéditas -Fernando Pessoa 17. Tudo Bem Quando Termina Bem -William Shakespeare 18. A Carta -Pero Vaz de Caminha 19. A Igreja do Diabo -Machado de Assis 20. Macbeth -William Shakespeare 21. Este mundo da injustiça globalizada -José Saramago 22. A Tempestade -William Shakespeare 23. O pastor amoroso -Fernando Pessoa 24. A Cidade e as Serras -José Maria Eça de Queirós 25. Livro do Desassossego -Fernando Pessoa 26. A Carta de Pero Vaz de Caminha -Pero Vaz de Caminha 27. O Guardador de Rebanhos -Fernando Pessoa 28. O Mercador de Veneza -William Shakespeare 29. A Esfinge sem Segredo -Oscar Wilde 30. Trabalhos de Amor Perdidos -William Shakespeare 31. Memórias Póstumas de Brás Cubas -Machado de Assis 32. A Mão e a Luva -Machado de Assis 33. Arte Poética -Aristóteles 34. Conto de Inverno -William Shakespeare 35. Otelo, O Mouro de Veneza -William Shakespeare 36. Antônio e Cleópatra -William Shakespeare 37. Os Lusíadas -Luís Vaz de Camões 38. A Metamorfose -Franz Kafka 39. A Cartomante -Machado de Assis 40. Rei Lear -William Shakespeare 41. A Causa Secreta -Machado de Assis 42. Poemas Traduzidos -Fernando Pessoa 43. Muito Barulho Por Nada -William Shakespeare 44. Júlio César -William Shakespeare 45. Auto da Barca do Inferno -Gil Vicente 46.. Poemas de Álvaro de Campos -Fernando Pessoa 47. Cancioneiro -Fernando Pessoa 48. Catálogo de Autores Brasileiros com a Obra em Domínio Público -Fundação Biblioteca Nacional 49. A Ela -Machado de Assis 50. O Banqueiro Anarquista -Fernando Pessoa 51. Dom Casmurro -Machado de Assis 52. A Dama das Camélias -Alexandre Dumas Filho 53. Poemas de Álvaro de Campos -Fernando Pessoa 54. Adão e Eva -Machado de Assis 55. A Moreninha -Joaquim Manuel de Macedo 56. A Chinela Turca -Machado de Assis 57. As Alegres Senhoras de Windsor -William Shakespeare 58. Poemas Selecionados -Florbela Espanca 59. As Vítimas-Algozes -Joaquim Manuel de Macedo 60. Iracema -José de Alencar 61. A Mão e a Luva -Machado de Assis 62. Ricardo III -William Shakespeare 63. O Alienista -Machado de Assis 64. Poemas Inconjuntos -Fernando Pessoa 65. A Volta ao Mundo em 80 Dias -Júlio Verne 66. A Carteira -Machado de Assis 67. Primeiro Fausto -Fernando Pessoa 68. Senhora -José de Alencar 69. A Escrava Isaura -Bernardo Guimarães 70. Memórias Póstumas de Brás Cubas -Machado de Assis 71. A Mensageira das Violetas -Florbela Espanca 72. Sonetos -Luís Vaz de Camões 73. Eu e Outras Poesias -Augusto dos Anjos 74. Fausto -Johann Wolfgang von Goethe 75. Iracema -José de Alencar 76. Poemas de Ricardo Reis -Fernando Pessoa 77. Os Maias -José Maria Eça de Queirós 78. O Guarani -José de Alencar 79. A Mulher de Preto -Machado de Assis 80. A Desobediência Civil -Henry David Thoreau 81. A Alma Encantadora das Ruas -João do Rio 82. A Pianista -Machado de Assis 83. Poemas em Inglês -Fernando Pessoa 84. A Igreja do Diabo -Machado de Assis 85. A Herança -Machado de Assis 86. A chave -Machado de Assis 87.. Eu -Augusto dos Anjos 88. As Primaveras -Casimiro de Abreu 89. A Desejada das Gentes -Machado de Assis 90. Poemas de Ricardo Reis -Fernando Pessoa 91. Quincas Borba -Machado de Assis 92. A Segunda Vida -Machado de Assis 93. Os Sertões -Euclides da Cunha 94. Poemas de Álvaro de Campos -Fernando Pessoa 95. O Alienista -Machado de Assis 96. Don Quixote. Vol. 1 -Miguel de Cervantes Saavedra 97. Medida Por Medida -William Shakespeare 98. Os Dois Cavalheiros de Verona -William Shakespeare 99. A Alma do Lázaro -José de Alencar 100. A Vida Eterna -Machado de Assis 101. A Causa Secreta -Machado de Assis 102. 14 de Julho na Roça -Raul Pompéia 103. Divina Comedia -Dante Alighieri 104. O Crime do Padre Amaro -José Maria Eça de Queirós 105. Coriolano -William Shakespeare 106. Astúcias de Marido -Machado de Assis 107. Senhora -José de Alencar 108. Auto da Barca do Inferno -Gil Vicente 109. Noite na Taverna -Manuel Antônio Álvares de Azevedo 110. Memórias Póstumas de Brás Cubas -Machado de Assis 111. A 'Não-me-toques' ! -Artur Azevedo 112. Os Maias -José Maria Eça de Queirós 113. Obras Seletas -Rui Barbosa 114. A Mão e a Luva -Machado de Assis 115. Amor de Perdição -Camilo Castelo Branco 116. Aurora sem Dia -Machado de Assis 117. Édipo-Rei -Sófocles 118. O Abolicionismo -Joaquim Nabuco 119. Pai Contra Mãe -Machado de Assis 120. O Cortiço -Aluísio de Azevedo 121. Tito Andrônico -William Shakespeare 122. Adão e Eva -Machado de Assis 123. Os Sertões -Euclides da Cunha 124. Esaú e Jacó -Machado de Assis 125. Don Quixote -Miguel de Cervantes 126. Camões -Joaquim Nabuco 127. Antes que Cases -Machado de Assis 128. A melhor das noivas -Machado de Assis 129. Livro de Mágoas -Florbela Espanca 130. O Cortiço -Aluísio de Azevedo 131. A Relíquia -José Maria Eça de Queirós 132. Helena -Machado de Assis 133. Contos -José Maria Eça de Queirós 134. A Sereníssima República -Machado de Assis 135. Iliada -Homero 136. Amor de Perdição -Camilo Castelo Branco 137. A Brasileira de Prazins -Camilo Castelo Branco 138.. Os Lusíadas -Luís Vaz de Camões 139. Sonetos e Outros Poemas -Manuel Maria de Barbosa du Bocage 140. Ficções do interlúdio: para além do outro oceano de Coelho Pacheco. -Fernando Pessoa 141. Anedota Pecuniária -Machado de Assis 142. A Carne -Júlio Ribeiro 143. O Primo Basílio -José Maria Eça de Queirós 144. Don Quijote -Miguel de Cervantes 145. A Volta ao Mundo em Oitenta Dias -Júlio Verne 146. A Semana -Machado de Assis 147. A viúva Sobral -Machado de Assis 148. A Princesa de Babilônia -Voltaire 149. O Navio Negreiro -Antônio Frederico de Castro Alves 150. Catálogo de Publicações da Biblioteca Nacional -Fundação Biblioteca Nacional 151. Papéis Avulsos -Machado de Assis 152. Eterna Mágoa -Augusto dos Anjos 153. Cartas D'Amor -José Maria Eça de Queirós 154. O Crime do Padre Amaro -José Maria Eça de Queirós 155. Anedota do Cabriolet -Machado de Assis 156. Canção do Exílio -Antônio Gonçalves Dias 157. A Desejada das Gentes -Machado de Assis 158. A Dama das Camélias -Alexandre Dumas Filho 159. Don Quixote. Vol. 2 -Miguel de Cervantes Saavedra 160. Almas Agradecidas -Machado de Assis 161. Cartas D'Amor - O Efêmero Feminino -José Maria Eça de Queirós 162. Contos Fluminenses -Machado de Assis 163. Odisséia -Homero 164. Quincas Borba -Machado de Assis 165. A Mulher de Preto -Machado de Assis 166. Balas de Estalo -Machado de Assis 167. A Senhora do Galvão -Machado de Assis 168. O Primo Basílio -José Maria Eça de Queirós 169. A Inglezinha Barcelos -Machado de Assis 170. Capítulos de História Colonial (1500-1800) -João Capistrano de Abreu 171. CHARNECA EM FLOR -Florbela Espanca 172. Cinco Minutos -José de Alencar 173. Memórias de um Sargento de Milícias -Manuel Antônio de Almeida 174. Lucíola -José de Alencar 175.. A Parasita Azul -Machado de Assis 176. A Viuvinha -José de Alencar 177. Utopia -Thomas Morus 178. Missa do Galo -Machado de Assis 179. Espumas Flutuantes -Antônio Frederico de Castro Alves 180. História da Literatura Brasileira: Fatores da Literatura Brasileira -Sílvio Romero 181. Hamlet -William Shakespeare 182. A Ama-Seca -Artur Azevedo 183. O Espelho -Machado de Assis 184. Helena -Machado de Assis 185. As Academias de Sião Estamos em vias de perder tudo isso, pois vão desativar o projeto por desuso, já que o número de acesso é muito pequeno. Vamos tentar reverter esta situação, divulgando e incentivando amigos, parentes e conhecidos, a utilizarem essa fantástica ferramenta de disseminação da cultura e do gosto pela leitura.

Erro médico e fato da coisa

Erro médico e fato da coisa

Neri Tadeu Camara Souza

A responsabilização civil do médico, quando no atendimento aos pacientes, inclui a responsabilidade por lesões – danos – que sejam causados pelas “coisas” que utilizar, ou seja, aparelhos, equipamentos, substâncias e um grande número de materiais com efeitos terapêuticos os mais diversos. Tudo isto, merece uma análise de como os Tribunais encaram a necessidade dos médicos repararem, no terreno da responsabilidade civil, os danos causados nestas situações.
O artigo 938 do Código Civil brasileiro é o utilizado na subsunção do fato à norma pelos julgadores em caso de responsabilidade civil pelo fato da coisa, em situações de erro médico, e ele nos diz, verbis: “Aquele que habitar prédio, ou parte dele, responde pelo dano proveniente das coisas que dele caírem ou forem lançadas em lugar indevido.” Trata-se, pois, de um caso de interpretação extensiva da norma jurídica pelo julgador, que extende aos equipamentos, instrumentos e outros materiais utilizados pelo médico no atendimento do paciente o mesmo tratamento dado pela lei às coisas que “caírem ou forem lançadas” de um prédio. Além dos equipamentos, também os produtos utilizados pelo médico, se causarem dano ao paciente, implicam na responsabilização deste pelos prejuizos que houverem, como nos diz José Carlos Maldonado de Carvalho: “A responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço, em suma, está vinculada ao conceito de acidente de consumo, ou seja, toda vez que ocorrer acidente causado em razão de um serviço ou de um produto médico defeituoso.” (IATROGENIA E ERRO MÉDICO – sob o Enfoque da Responsabilidade Civil. Rio de Janeiro: Lumen Juris Editora, 2005, p.66).
Como se vê também no escólio de Hildegard Taggesell Giostri: “O uso de bisturis, tesouras, pinças, aparelhos de hemodiálise, raios laser, raios X, aparelhos eletro-eletrônicos, bombas de cobalto, instrumentos ortopédicos e cirúrgicos, em suma, qualquer objeto que possa ser classificado como aparelho médico-hospitalar pode gerar a responsabilidade para o médico, ou para o hospital.” (RESPONSABILIDADE MÉDICA – As obrigações de meio e de resultado: avaliação, uso e adequação. Pensamento Jurídico – Vol. V, Curitiba: Juruá Editora, 2001, p.201).
O médico deve saber operar corretamente a aparelhagem que utilizar, pois qualquer erro no manuseio de algum equipamento, que cause dano ao paciente, implicará na sua responsabilização pelo prejuizo que advir do incorreto manuseio da aparelhagem que empregar. Até uma equivocada opção por um equipamento no tratamento do paciente, se disto resultar dano a este, redundará em responsabilização do médico. O objeto, ou produto, na sua utilização no paciente, integra-se ao serviço executado pelo médico - é um prolongamento das suas mãos. Sobre isso transcreve-se o que pensa Rui Stoco: “(..) presumindo-se, assim, a responsabilidade do guardião ou dono da coisa pelos danos que ela venha causar a terceiros.” (RESPONSABILIDADE CIVIL E SUA INTERPRETAÇÃO JURISPRUDENCIAL. 4. ed., São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p.485). No mesmo sentido, vai o ensinamento de José de Aguiar Dias: “O dever jurídico de cuidar das coisas que usamos se funda em superiores razões de política social, que induzem, por um ou outro fundamento, à presunção da causalidade aludida, e em conseqüência, à responsabilidade de quem se convencionou chamar o guardião da coisa, para significar o encarregado dos riscos dela decorrentes.’’ (DA RESPONSABILIDADE CIVIL. v.2, 10. ed., Rio de Janeiro: Forense, 1995, p.398). Para complementar, veja-se o que nos diz Regina Beatriz Torres da Silva: “A responsabilidade por fato da coisa é também indireta e funda-se no princípio da guarda, de poder efetivo sobre a coisa no momento do evento. Desse modo a determinação do guardião é fundamental nessa espécie de responsabilidade civil.” (in: NOVO CÓDIGO CIVIL COMENTADO. Ricardo Fiuza - coordenador -, 4. ed., São Paulo: Saraiva, 2005, p. 849).
O profissional da Medicina tem que ser diligente, prudente e perito ao utilizar, na sua atividade, instrumentos (equipamentos, aparelhos, substâncias, materiais). O uso destes tem que ser correto e a conservação (manutenção) dos mesmos deve ser realizada adequadamente. Como se depreende do escólio de Jerônimo Romanello Neto: “O ente (médico, hospital, clínica,etc.) tem um dever de prudência e de diligência quando utiliza instrumento ou produto, pelo que deverá ter os maiores cuidados na escolha, manutenção e conservação deles.” (RESPONSABILIDADE CIVIL DOS MÉDICOS, São Paulo: Editora Jurídica Brasileira, 1998, p.120). Nos diz ainda, o mesmo autor: “ (...) ao alegar que o problema foi do aparelho cujo defeito desconhecia, ou, ainda, não podia prever, entramos no campo da responsabilidade do fabricante.” (op.cit., p.121), portanto se o equipamento apresentar deficiência que seja desconhecida do médico, ou mesmo não previsível, deixa de ser responsabilidade do médico o dano porventura sofrido pelo paciente. Esta responsabilidade pelo prejuízo causado ao paciente passa a ser do fabricante do aparelho. Como comanda o artigo 12 do Código de Defesa do Consumidor – CDC, que, em seu caput, explicita: “O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos.”, artigo este situado no Capítulo IV, Seção II, DA RESPONSABILIDADE PELO FATO DO PRODUTO (no caso: coisa) E DO SERVIÇO, que deixa bem clara a responsabilidade legal objetiva do fabricante de um aparelho que apresente defeito e, em virtude deste, ao ser utilizado em um ato médico, cause dano a um paciente.
Há pois duas situações, como bem nos diz Hildegard Taggesell Giostri: “Em nosso entender, e no que diz respeito à responsabilidade pelo fato das coisas, há que serem analisadas duas posibilidades distintas da ocorrência desta responsabilidade:
a) O dano é causado pelo médico, por intermédio do aparelho;
b) O dano é causado pelo próprio aparelho, independentemente do profissional.” (op. cit, p.204).
Naqueles casos em que o responsável pelo defeito no aparelho for o fabricante e o médico vier a ser, em juízo, responsabilizado pelos danos causados, pode este ressarcir-se junto ao fabricante do valor no qual foi condenado frente ao paciente, obedecendo ao comando legal do artigo 934 do nosso Código Civil, que diz: “Aquele que ressarcir o dano causado por outrem pode reaver o que houver pago daquele por quem pagou, salvo se o causador do dano for descendente seu, absoluta ou relativamente incapaz.”. O artigo 13, do Código de Defesa do Consumidor – CDC, em seu Parágrafo Único, vai no mesmo sentido dispondo, verbis: “Aquele que efetivar o pagamento ao prejudicado poderá exercer o direito de regresso contra os demais responsáveis, segundo sua participação na causação do evento danoso.”. Assim, um eventual defeito de fabricação terá, caso causar dano ao paciente, como responsável último, pelos danos porventura sofridos por este, o fabricante (ou mesmo o importador, em se tratando de aparelho estrangeiro). Cabe ao médico, caso venha a ser responsabilizado em juízo, por prejuízos ao paciente, numa situação assim caracterizada, impetrar uma ação de regresso contra o fabricante (ou importador) do aparelho defeituoso que lesou o paciente, para ser ressarcido do valor pecuniário com que teve que indenizar o paciente.
Um medicamento, ou qualquer substância prescrita ou manuseada com finalidade similar, se utilizado pelo médico deverá ser corretamente ministrada ao paciente, observando o profissional as características do princípio ativo desta. Isto implica em seguir as orientações científicas no tocante às dosagens que devem ser prescritas, ou administradas ao paciente. Isto inclui cuidados e orientações quanto às reações colaterais – adversas – bem como contraindicações que existam. A orientação ao paciente, de parte do médico não pode faltar como adverte Maria Beatriz Cardoso Ferreira: “Hoje, nos estados Unidos, reações adversas a medicamentos são consideradas a quarta causa de morte, só sendo superadas por câncer, cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral. No entanto habitualmente o que se vê é a valorização dos efeitos terapêuticos e a ausência de menção dos efeitos indesejáveis ou sua apresentação de uma forma discreta.
Embora o conhecimento dos riscos a que está exposto seja um direito do paciente, os profissionais algumas vezes os minimizam.” (NEM SEMPRE O MEDICAMENTO MAIS NOVO É O MELHOR - Entrevista, Boletim Informativo, ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, nº54, abril, 2005, p.6). Deve haver, isso sim, orientação – esclarecimento – e vigilância por parte do médico no que se refere ao aparecimento de efeitos indesejáveis dos fármacos, e substâncias, utilizadas nos mais diversos tratamentos realizados nos pacientes. Se necessário, deve o médico corrigir as doses das substâncias empregadas, durante o tratamento, e, também, por imperativo, adaptá-las às características diferenciadas de cada organismo humano. Em certas situações, a interrupção da medicação deve ser a medida a ser tomada pelo médico no momento adequado. Com estes cuidados no manejo da terapêutica ministrada ao seu paciente o médico não será responsabilizado por danos ao paciente em virtude dos medicamentos – substâncias –, pois certamente estes danos serão devidos às peculiares ações dos fármacos. Mais provavelmente, pois, serão conseqüência das ações dos medicamentos, que ficam no terreno da responsabilidade civil exclusiva dos laboratórios farmacêuticos fabricantes dos mesmos. No mesmo sentido vai o escólio de Jurandir Sebastião: “A regra é a mesma em relação aos produtos farmacêuticos, relativamente à Medicina e, também, às normas de proteção ao consumidor (qualidade do produto). Tratando-se de marca-passo, pino de platina, expansor de pele da mama, prótese dentária, etc., o médico ou o dentista devem observar o recomendação do fabricante e ajustá-la ao paciente (precaução de alergia, rejeição, etc.). Percorrido este caminho satisfatoriamente, eventual resultado danoso ao paciente deverá ser debitado apenas ao fabricante. Caso contrário, a responsabilidade será de ambos ou tão–só do médico se este descurou da diligência prévia de ajustamento ou pronta mudança, no caso de resultado inverso e inesperado no paciente.” (RESPONSABILIDADE MÉDICA CIVIL, CRIMINAL E ÉTICA. 3.ed., Belo Horizonte: Del Rey Editora, 2003, p.197). Assim também pensa João Monteiro de Castro: “Assim sendo, considerando-se ser o médico um profissional liberal (portanto respondendo mediante apuração de culpa) e que, paralelamente, existe por força de lei a responsabilidade objetiva do fornecedor de produtos, fica afastada a responsabilidade solidária deste, que usa um produto defeituoso.
A situação será bem diversa se o profissional agir com culpa quanto a instruir e informar o paciente sobre o uso ou dosagem do produto, o que configurará falha na prestação do serviço médico e atrairá a responsabilização do médico.” (RESPONSABILIDADE CIVIL DO MÉDICO. São Paulo: Editora Método, 2005, p.175). Ainda, na visão do mesmo autor: “Assim não responderá o médico se, sem culpa profissional, danos advierem ao paciente, em decorrência de aplicação de produto defeituoso, eis que, escolhida com prudência e diligência a terapêutica a ser seguida, deve-se, tanto como se aceita a fatalidade da doença e a possibilidade de sua má evolução, conformar-se com o risco do tratamento.
Por outro lado, em existente culpa do médico e exposição do paciente aos riscos de produto defeituoso, responderá ele solidariamente pelos danos patrimoniais e extrapatrimoniais experimentados, advindos da má escolha.” (op. cit., p.176).
Pode a atividade do médico associar-se, ou assemelhar-se, à daquele que fornece o produto. Isto pode trazer implicações para ele, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, como se vê no escólio de Oscar Prux: “Não se pode ignorar a freqüência com que muitos profissionais liberais, a par de fornecerem seus serviços, também atuam como autênticos comerciantes (e até como fabricantes ou importadores), vendendo ao consumidor produtos ligados ao serviço prestado. Assim, transportando para o campo prático, podemos exemplificar da seguinte maneira: o médico que em tratamento de obesidade, depois de prescrever o tratamento, também vender ao consumidor o remédio por ele receitado, deverá responder tanto pela qualidade de seu serviço, quanto pela qualidade do produto que vendeu, sendo que, nesse aspecto, sua responsabilização deverá acontecer tal qual a de qualquer comerciante. E se o remédio for de sua fabricação ou importação, também responderá na condição própria de fabricante ou importador. Assim, se quanto à responsabilização referente a seu serviço está amparado pela exceção do § 4º, do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, o mesmo não acontece quanto à sua genuína atuação como fabricante ou importador, ou mesmo apenas vendedor. Quanto a essas últimas, ele responderá tal qual os demais fornecedores, que nessa atividade, têm em comum com ele, o mesmo intuito de ganho, ou seja, aplicando-se a regra geral da responsabilidade objetiva. No tocante à fabricação e venda do remédio, não existe diferença a justificar ao médico responder de forma privilegiada em comparação com o fabricante e o comerciante. Muito ao contrário, há que se ter um rigor ainda maior, pois ao receitar e vender remédio de sua fabricação, o profissional aproveita-se no fornecimento, de todo o peso de sua autoridade de especialista no assunto, deixando o consumidor praticamente à sua mercê”. (RESPONSABILIDADE CIVIL DO PROFISSIONAL LIBERAL NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Belo Horizonte: Del Rey Editora, 1998, p.227-228). Se o médico praticar ato de comércio, agir como comerciante, até mesmo importador, obtendo lucro com a venda de produtos relacionados com o serviço que prestar, a sua responsabilização, em caso de dano a um paciente, será objetiva nos termos do caput, do artigo 12, do CDC (em vez do parágrafo 4°, do artigo 14, do mesmo CDC, verbis: “A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa”), ou seja, o médico será considerado um fornecedor.
Portanto, o médico pode ser responsabilizado civilmente, nos Tribunais, se agir culposamente na utilização da “coisa” em um tratamento médico. Também será, o médico, se agir com culpa, responsabilizado, neste caso solidariamente com o fabricante ou importador, mesmo que aquilo que utilizar tenha um defeito de fabricação. Se, o médico, agir como um comerciante – fornecedor –, será responsabilizado nos Tribunais nos termos da responsabilidade objetiva.

Informações Sobre o Autor

Neri Tadeu Camara SouzaAdvogado e Médico – Direito Médico Autor do livro: Responsabilidade civil e penal do médico – 2003 – LZN

Hemodiálise e Problemas Cardiovasculares

Hemodiálise e Problemas Cardiovasculares

Introdução

A Hemodiálise é um tratamento relativamente novo tendo surgido há pouco mais de 20 anos e que consistem em fazer com que o sangue do paciente com Insuficiência Renal Aguda ou Crônica passe por dentro de um filtro especial – o dialisador – durante uma sessão de circulação extracorpórea. A idéia seria que o filtro artificial, não podendo substituir todas, pelo menos substituísse algumas das funções do rim normal, tentando com isso manter a vida dos pacientes cujo rim temporária ou permanentemente parou de funcionar. O paciente com insuficiência renal grave em geral tem baixa diurese, retém excesso de líquido (sal e água) e ao não excretar as várias toxinas – chamadas de urêmicas – que acumulam no sangue, colocam em risco a vida destes pacientes.

O filtro (dialisador) é um aparelho cilíndrico de 30 a 40 cm de tamanho, com milhares de tubinhos ocos, tipo fios de cabelos, por dentro de onde circula o sangue heparinizado dos pacientes "renais". O material com que são feitos os tubinhos funciona como uma membrana semipermeável, que deixa passar as moléculas pequenas; mas impede que as maiores atravessem. O filtro tem também uma entrada e uma saída para a solução de diálise, cuja fórmula iônica pré-estabelecida circula por entre os tubinhos permitindo assim que retiremos ou não certos elementos, ao mesmo tempo que permite certas substâncias, como bicarbonato, atravessarem em sentido contrário, da solução para o sangue acidótico do paciente. Por exemplo, a solução de diálise não tem uréia, creatinina, fósforo, ácido úrico, magnésio e quase sempre potássio, que são substâncias encontradas em elevada concentração no urêmico, e que queremos que, por mecanismo de gradiente, difusão e ultrafiltração tenham seus níveis abaixados do sangue. O excesso destas substâncias passa para a solução de diálise e depois são drenadas para fora do rim artificial. Estas trocas ajudam a controlar a pressão arterial, e assim tenta-se manter o equilíbrio hidro-eletrolítico e restabelecer a homeostase sangüínea. Para que isso aconteça, os pacientes são conectados a uma "Máquina de Diálise", em média de quatro horas, três vezes por semana. É hoje em dia um tratamento complexo onde ocorre uma enorme variedade de problemas clínicos e outros decorrentes do uso repetido das máquinas e equipamentos. Por isto, é alvo de constante aprimoramento científico e tecnológico e apesar dos problemas a qualidade de vida dos pacientes com nefropatia terminal seja ela aguda ou crônica tende a melhorar. Em primeiro lugar, o paciente deve preencher alguns requisitos clínicos e laboratoriais para ter indicação de iniciar o tratamento pela hemodiálise crônica: são pacientes pálidos, meio amarelados, com hálito urêmico, com perda e atrofia muscular e emagrecimento visível. Via de regra, estão com hipertensão arterial e sinais de hipertrofia ventricular esquerda, possuem os rins diminuídos de tamanho, comprovado pela ultrassonografia e além disso, é requisito importante terem o clearance de creatinina < 10 ml/min. ou, no caso dos diabéticos com nefropatia terminal, < 15 ml/min. Outros parâmetros laboratoriais acompanham o quadro de uremia terminal, entre os quais se inclui uma importante anemia normocrômica e normocítica, usualmente com hematócrito por volta de 25%, hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia e uma acidose metabólica importante, completam o panorama laboratorial do "renal crônico" como costumamos chamar.

Podemos dividir os problemas mais comuns em hemodiálise crônica em três tipos:

1. aqueles inerentes aos problemas com o equipamento propriamente dito: são as complicações técnicas da máquina de diálise (ruptura do dialisador, quebra de bombas de circulação, falta de energia elétrica etc…), e os problemas decorrentes do tratamento d’água (intoxicação por alumínio e reações – pirogênicas ou tóxicas – pela contaminação da água);
2. os problemas clínicos que surgem durante a sessão de 4 (quatro) horas da realização da filtração extracorpórea, que não são poucos, e que chamaremos de fase intradialítica;
3. aqueles sintomas derivados dos sintomas da uremia propriamente dita e que ocorrem na fase interdialítica, isto é, as crises hipertensivas, as complicações cardiovasculares de urgência (arritmias, insuficiência cardíaca, edemas pulmonares e outros), os sintomas derivados de anemia (dispnéia, fadiga, cansaço fácil), as ocorrências de infecções devido à baixa imunidade (gripes, pneumonias, abscessos, infecções de fístulas) e, finalmente, as complicações sistêmicas, de uma maneira geral oriundas da enfermidade original, tais como diabetes mellitus, hipertensão arterial essencial, lupus eritematoso, glomerulonefrites imunológicas, pielonefrites, e até AIDS.

As máquinas de diálise estão cada vez mais modernas e computadorizadas. Os dialisadores estão cada vez maiores e mais eficientes, porém o detalhamento destes tópicos foge ao espírito desta atualização.

É obrigatório, no entanto, que todo Centro de Diálise possua um equipamento complexo para o tratamento da água que vai estar diretamente em contato com o sangue do paciente durante as 4 (quatro) horas de sessão/dia. Este equipamento essencial tem por função remover as substâncias orgânicas e inorgânicas e qualquer tipo de contaminantes bacterianos da água que chega ao Centro de Diálise. Para a hemodiálise, são imperiosas estas precauções adicionais pois o sistema visa a "purificar" a água, retendo os metais pesados (alumínio, cobre, zinco magnésio, chumbo etc…), retirando o excesso de eletrólitos (cálcio, flúor, sulfatos, cloro etc…) e "filtrando" os pirógenos e bactérias que porventura se encontrem nas águas. Utilizam-se para isso de colunas de resinas de trocas iônicas e de carvão ativado, que têm a propriedade de fazerem a "deionização" da água e, com filtros biológicos, tentamos impedir a passagem de microorganismos para as máquinas de diálise.

Se, em alguma destas etapas do tratamento da água acontecer algo de anormal, de diferente, pode acarretar conseqüências sérias para os pacientes. Recentemente no Nordeste a água fornecida pelos caminhões pipa de um açude em Pernambuco estava supercontaminada por uma substância hepatotóxica (a microcistina-LR), derivada de uma alga (cianobactéria). Verificou-se então que o tratamento da água e os filtros existentes não conseguiram eliminar totalmente esta toxina anômala que, chegando às máquinas de diálise, ao sangue dos pacientes ao fígado, provocou lesões agudas gravíssimas, acarretando um quadro de com hepático irreversível.

Portanto, o tratamento da água é uma das mais importantes preocupações de todo Centro de Diálise e a manutenção periódica, com a regeneração e lavagem química do equipamento deve ser feita rotineiramente, sempre supervisionado por técnicos capacitados e especialistas no assunto.

Para se extrair o sangue do paciente para uma circulação extracorpórea. numa média de três vezes por semana durante quatro horas cada sessão, é necessária a colocação da chamada "Fístula Artério-Venosa". Usualmente, o cirurgião vascular constrói em ambiente estéril uma anastomose entre as artérias e as veias do ante braço; veias estas, que após uma média de 21 dias pós-anastomose, ficam dilatadas, com o hepitélio arterializado e prontas para, com agulhas de grosso calibre, serem punsionadas repetidas vezes, até por anos a fio. Para a diálise aguda já existem os catéteres de duplo-lúmem, cuja colocação na veia jugular direita ou subclávea permitem a hemodiálise imediata.

Obviamente que as fístulas permanecem punsionadas com as agulhas no seu interior durante 4 horas e é uma porta de entrada de bactérias. As complicações começam a aparecer com as punsões repetidas, tais como infecções, estenoses, tromboses, aneurismas e eventuais rupturas, podendo até ocasionalmente acarretar encocardite bacteriana direita. Várias medidas de profilaxia contra infecções em geral são tomadas em todos os Centros de Diálise na perene tentativa de evitar as infecções das fístulas. Apesar de todos estes cuidados, as fístulas continuam a ser uma importante causa de morbidade nestes pacientes, chegando até 30% segundo recente estatística. A condição sine qua non para se fazer hemodiálise crônica é que o paciente possua uma fístula artério-venosa funcionante! E isto, às vezes, não é simples.

Após a punção da fístula e para possibilitar a circulação extracorpórea do sangue do paciente, é imprescindível a anticoagulação do sistema. A heparina não fracionada é o medicamento mais utilizado e uma dose entre 100 e 200 U/kg do peso é dada no início da sessão. Entretanto, pacientes severamente hipertensos, com úlceras gastroduodenais, pericardite (com ou sem derrame), sangramentos ginecológicos ou de qualquer natureza, são tratados com doses bem menores e/ou outras técnicas alternativas, com o intuito de evitar agravamento destes quadros e hemorragias incontroláveis. Para a diálise do agudo já está disponível no mercado a heparina de baixo peso molecular, que é mais segura e não é necessário ficar freqüentemente monitorando os parâmetros de coagulação.

Problemas cardiovasculares

Existe uma interface entre o rim e os problemas cardiovasculares do paciente renal que é por meio da Hipertensão Arterial. À medida que a doença renal progride, a pressão arterial vai se elevando de tal maneira que, quando o paciente chega à insuficiência renal terminal, as estatísticas mostram que 80% (oitenta por cento) estarão hipertensos e com algum tipo de complicação cardiovascular.

Dentre os problemas cardiovasculares do paciente em hemodiálise crônica, o mais importante de todos é a hipertensão arterial crônica de moderada a grave. Com a diminuição gradativa da diurese, a conseqüente retenção crônica de líquido e com a ativação do sistema renina angiotensina pelo rim isquêmico, a hipertensão arterial tende a ser o flagelo da maioria dos pacientes com insuficiência renal crônica. O estado crônico de vasoconstrição arteriolar, a presença de uma anemia significativa acarretando um elevado grau de hipóxia tecidual e de arteriosclerose difusa sobrecarregam o coração e todo o sistema cardiocirculatório pode entrar em colapso.

A falta de controle adequado da hipertensão arterial provoca reflexos estruturais no sistema cardiovascular levando a uma cardiomegalia com hipertrofia concêntrica ventricular esquerda (HVE), aumento do índice da massa do Ventrículo Esquerdo e das cavidades cardíacas, acarretando importante aumento dos índices de morbidade e mortalidade nestes pacientes.

A etiologia da Hipertensão Arterial no renal crônico é multifatorial, mas 4 fatores de destacam como sendo os mais importantes:

• A retenção de sal e água pelo rim terminal, aumentando o volume sangüíneo circulante intravascular;
• A ativação do sistema renina-angiotensina pelo rim isquêmico, provocado pela vasoconstrição arteriolar e pelo baixo hematócrito encontrado nestes pacientes;
• A anemia acarretada pelos baixos níveis de produção de eritropoetina pelo rim terminal que provoca hipertensão sistólica, ou agrava uma hipertensão arterial pré-existente;
• A arteriosclerose está quase sempre presente nestes pacientes, muitos deles com idade avançada e portadores de dislipidemias.

A Hipertensão Arterial ocorre em mais de 80% dos pacientes em Hemodiálise e a maioria deles pertence à classe chamada de "volume-dependente", isto é, retirando-se o excesso de líquido pelo dialisador, a pressão arterial se normaliza. Os outros pacientes necessitam de algum tipo de medicamento anti-hipertensivo. Nestes casos, os mais usados são os IECA – pois possuem os chamados "efeitos renoprotetores"; os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) onde a nifedipina sublingual é a droga de escolha em crise hipertensiva; os beta-bloqueadores e a clonidina. Em geral os diouréticos não estão indicados nos pacientes em hemodiálise, pois o rim terminal não responde a sua ação.

Recentes pesquisas mostram que a mortalidade nos renais crônicos, devido às complicações cardiovasculares, é bem elevada, chegando a 50% (cinqüenta por cento) de todos os óbitos. E é neste contexto que é necessário enfatizar que o tratamento tão rigoroso quanto possível da hipertensão arterial, exatamente indicado e desejado. Alguns nefrologistas têm alertado que o ideal seria tentar abaixar a pressão arterial para níveis inferiores a 130 x 80 mmHg! Isto está sendo demonstrado cientificamente pela maior sobrevida dos pacientes com níveis baixos de pressão arterial – controlada farmacologicamente – e cuja hipertrofia do ventrículo esquerdo regrediu com o tempo, demonstrado que foi por estudos seqüenciais de ECO – Doppler do coração, e conseqüentemente conseguindo uma maior sobrevida, com menor morbidade.

O foco e o enfoque recente no tratamento da hipertensão arterial em hemodiálise crônica é que, diminuindo precocemente a pressão arterial do doente renal e, por conseguinte, diminuindo a pressão intraglomerular, retardaríamos a progressão da perda da função renal.

A doença cardíaca isquêmica do paciente em hemodiálise é geralmente desmascarada pelos baixos níveis de hemoglobina destes pacientes. De tal maneira que, antigamente, a angina pectoris era revertida facilmente com oxigenioterapia e transfusão de sangue (papa de hemácias). Aos idosos não era permitido deixar cair o hematócrito para menos de 28%. Hoje em dia, com o advento e a disponibilidade comercial da critropoetina sintética, se convenientemente prescrita com o objetivo de manter o hematócrito acima de 30%, tornou de certa forma os agentes antianginosos farmacológicos pouco necessários.

No entanto, se a enfermidade coronariana for sintomática, resistente aos nitratos e dependendo do estado físico do paciente, podemos indicar uma coronariografia, uma angioplastia ou até mesmo a colocação de um "stent" no caso de lesões segmentares. Nos casos de lesões mais avançadas, pode ainda estar indicado a cirurgia de "bypass" coronariano. Os casos de valvuloplastias ou troca de válvulas, principalmente aórtica, são realizados em pacientes em hemodiálise, embora não sejam comuns.

Os casos de Edema Agudo de Pulmão e de Insuficiência Cardíaca Congestiva são cada vez menos freqüentes nos dias de hoje. Quase sempre são derivados de crises hipertensivas, que surgem por: falta ao tratamento dialítico, por falta da ingestão dos medicamentos anti-hipertensivos ou por excesso de ingestão de líquidos. Porém, com o advento dos novos e potentes agentes farmacológicos, e aos primeiros sinais de insuficiência cardíaca aguda, a tentativa terapêutica inicial é feita com o uso de nifedipina sublingual e oxigenioterapia, associada à hospitalização. Depois, se o quadro persistir, usamos anti-hipertensivos venosos como a hidralazina, o diazóxido (droga de escolha) e até o nitroprussiato de sódio, associado ou não a digital endovenoso. Nos casos mais resitentes o paciente tem que ser hemodialisado (para ultrafiltração) de urgência em ambiente adequado e com precauções redobradas. Se, no entanto, estes quadros forem secundários a um Infarto Agudo do Miocárdio, a mortalidade é altíssima e a conduta terapêutica indicada é a realização de diálise peritoneal para evitar as oscilações pressóricas que costumam ocorrer na hemodiálise.

Quanto às arritmias cardíacas, as mais freqüentes são as extra-sístoles ventriculares por hipóxia, hipopotasemia ou por coronariopatia e raramente requer tratamento farmacológico; já a fibrilação atrial que é mais comum, denota que o paciente ou está hipotenso, com pericardite, ou é portador de arteriosclerose coronariana. Responde bem a quinidina oral com a retomada do ritmo normal. Porém a arritmia mais importante é a bradicardia sinusal. Às vezes é o único sinal de alerta para a hiperkalemia – o matador silencioso – que dá poucos sinais ou sintomas e provoca uma parada cardíaca, praticamente irreversível. Ë comum encontrar altos níveis de potássio em hemodiálise e acima de 7 mEq/L pode provocar a morte do paciente, se não for tratado em regime de urgência. Com o eletrocardiograma podemos diagnosticar outros tipos de bradicardia, tais como a intoxicação por propranolol, por verapamil, digitálica e por IAM.

As enfermidades do pericárdio, tal como pericardite – urêmica e derrames pericárdicos não são incomuns nos pacientes em hemodiálise. A pericardite urêmica está correlacionada com altos níveis séricos de uréia e creatinina e a presença de um atrito pericárdico em qualquer pacientes com estes sinais, a hemodiálise de urgência está indicada sem (ou com baixa dose de) heparina. Pode-se até recorrer a diálise peritoneal, onde não há necessidade de anticoagulação. Já os casos de pericardite urêmica nos pacientes que já se encontram em tratamento dialítico, está indicado intensificar as sessões de diálise e passar o paciente a dialisar mais horas ou diariamente até que o atrito desapareça. No caso dos derrames pericárdicos também intensifica-se a diálise ou se houver comprometimento hemodinâmico com instabilidade cardio-circulatória e risco de tamponamento, faz-se a drenagem asséptica do pericárdio por punção subifoidéia.

O rim doente deixa de produzir o hormônio eritrpoietina e assim a anemia, por vezes sintomática, é um dos sinais mais importantes da uremia. O "renal crônico" se acostuma a viver num quadro de hipóxia relativa, o que não o impede de realizar tarefas leves a moderadas no dia a dia. Alguns até trabalham normalmente sem grandes esforços físicos. Com o advento da eritropoetina injetável, fabricado por engenharia genética, a transfusão de sangue que era até pouco tempo uma rotina nos Centros de Diálise, passou a ser exceção e as enfermidades provocadas pela transmissão, via transfusão de sangue, dos vírus da AIDS e das Hepatites B e C, que desencadeavam verdadeiros pesadelos dos nefrologistas são difíceis de ocorrer hoje em dia. O sucesso do tratamento clínico e laboratorial da anemia com eritropoietina é tão significativa que já se advoga tratar alguns pacientes com insuficiência renal leve ou moderada, com uso da eritropoietina antes do paciente entrar no programa de hemodiálise crônica. É significativa a melhoria do bem estar e da qualidade de vida, com hematócritos mais elevados. O controle e supervisionamento rígido dos problemas técnicos relacionados ao tratamento propriamente dito da hemodiálise crônica (fístulas, máquinas, tratamento da água e heparinização), acrescidos dos modernos tratamentos clínicos e farmacológicos da anemia e da hipertensão arterial, e refletindo positivamente nas complicações cardiovasculares destes pacientes, trarão certamente uma melhoria da quantidade e qualidade de vida diminuindo em muito a morbidade e a mortalidade destes renais crônicos.