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quinta-feira, 8 de setembro de 2011
Estoicismo
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
O estoicismo é uma doutrina filosófica fundada por Zenão de Cítio, que afirma que todo o universo é corpóreo e governado por um Logos divino (noção que os estoicos tomam de Heráclito e desenvolvem). A alma está identificada com este princípio divino, como parte de um todo ao qual pertence. Este logos (ou razão universal) ordena todas as coisas: tudo surge a partir dele e de acordo com ele, graças a ele o mundo é um kosmos (termo que em grego significa "harmonia").O estoicismo propõe viver de acordo com a lei racional da natureza e aconselha a indiferença (apathea) em relação a tudo que é externo ao ser. O homem sábio obedece à lei natural reconhecendo-se como uma peça na grande ordem e propósito do universo, devendo assim manter a serenidade perante as tragédias e coisas boas.
O estoicismo floresceu na Grécia com Cleantes de Assos e Crisipo de Solis, sendo levada a Roma no ano 155 a.C. por Diógenes de Babilônia. Ali seus continuadores foram Marco Aurélio, Séneca, Epiteto e Lucano.
A partir disso surgem duas consequências éticas: deve-se «viver conforme a natureza»: sendo a natureza essencialmente o logos, essa máxima é prescrição para se viver de acordo com a razão.
Sendo a razão aquilo por meio do que o homem torna-se livre e feliz, o homem sábio não apreende o seu verdadeiro bem nos objetos externos, mas bem usando estes objetos através de uma sabedoria pela qual não se deixa escravizar pelas paixões e pelas coisas externas.
A última época do estoicismo, ou período romano, caracteriza-se pela sua tendência prática e religiosa, fortemente acentuada como se verifica nos Discursos e no Enchiridion de Epiteto e nos Pensamentos ou Meditações de Marco Aurélio.
Estoico: diz-se daquele que revela fortaleza de ânimo e austeridade. Impassível; imperturbável; insensível.
A escola estoica foi fundada no século III a.C. por Zenão de Cítio (de Cittium), e que preconizava a indiferença à dor de ânimo oposta aos males e agruras da vida, em que reunia seus discípulos sob pórticos ("stoa", em grego) situados em templos, mercados e ginásios. Foi bastante influenciada pelas doutrinas cínica e epicurista, além da clara influência de Sócrates.
domingo, 4 de setembro de 2011
De um modo primitivo, por hexagrama, podemos
compreender como a reunião de seis letras ou caracteres; já que a palavra tem
origem no grego e significa seis linhas ou seis caracteres (hex =
seis; gramma = linha). Portanto, uma seqüência de seis sinais
gráficos (letras ou figuras geométricas, por exemplo) pode ser considerada um
hexagrama. Assim, na filosofia oriental denominada I Ching, o hexagrama
possui uma representação linear.
Porém, dentro da maioria das escolas esotéricas
ocidentais, o hexagrama usualmente assume a forma de uma estrela de seis pontas
e é conhecido também por Estrela de Davi, Selo de Salomão, entre
outros. É esta versão que carrega inúmeros significados ao longo da história e
figura tanto como símbolo maior do Estado de Israel como na simbologia
ocultista. Mesmo havendo distinções interpretativas entre o hexagrama com as
linhas entre-laçadas e o hexagrama com os triângulos sobrepostos, as definições
confundem-se e ampliam ainda mais as hipóteses das origens, significados e
aplicações.
Origens
A maioria das teorias que pretende encontrar a origem
específica do hexagrama está relacionada ao judaísmo. Uma delas, sem embasamento
histórico confiável, faz alusão ao nome do Rei Davi. Segundo a tradição judaica,
o nome Davi era escrito com apenas três letras no alfabeto hebraico: dalet,
vav e dalet. A primeira e última letra (dalet), possui uma forma
semelhante ao triângulo. Se uma delas for invertida verticalmente e sobreposta à
outra, forma-se o hexagrama. Mais uma hipótese é de que o hexagrama seja uma
versão estilizada do lírio branco, flor de seis pétalas que é identificada como
o povo de Israel no livro bíblico Cântico dos
Cânticos.
Outra origem refere-se ao escudo do Rei Davi, que
possuía forma triangular e nele estava gravado o Grande Nome Divino de 72
Letras, juntamente com as letras hebraicas m, k, b e y (letras da
palavra Macabi). Entretanto, neste caso, não há uma linha nítida que
associe o símbolo ao Escudo de Davi (Marguen Davi), sendo que a
expressão Marguen Davi passou a ser utilizada referindo-se ao hexagrama, apenas
a partir do século XIV. Ainda, pode-se supor que o símbolo tenha surgido na
época de Bar Kochba (132-135 d.C.) quando os judeus combatiam os romanos,
passaram a utilizar escudos mais resistentes, nos quais foram gravados dois
triângulos entre-laçados.
O
símbolo na história
Entretanto, desde a Idade do Bronze, símbolos em forma
de estrela, como o pentagrama e o hexagrama, já eram encontrados em civilizações
distantes, tanto no aspecto geográfico como cultural, como na Índia, Mesopotâmia
e Grã-Bretanha.
O mais antigo artefato judaico contendo um hexagrama
de que há registro, é um selo encontrado na cidade de Sidon (Líbano), datado do
século VII antes de Cristo. Mesmo que no período do Segundo Templo, os símbolos
judaicos mais comuns eram oshofar, o lulav e
a menorá, foram encontrados pentagramas e hexagramas em trabalhos
arqueo-lógicos, como no friso da sinagoga de Cafarnaum (século II ou III d.C.) e
uma lápide (ano 300 d.C.), no sul da Itália. Na literatura judaica, uma
referência encontra-se no livro Eshkol Hakofer, do sábio Yehudah ben
Eliahu Hadasi, que viveu no século XII. No capítulo 242, é citado costumes do
povo que, gradativamente, foram sofrendo mutações e o símbolo assume um caráter
místico: "e os sete anjos na Mezuzá foram escritos - Miguel e Gabriel [...]
o Eterno irá guardar-te e este símbolo chamado Escudo de Davi é escrito em todos
os anjos e no final da Mezuzá...".
A bíblia cristã, possivelmente, faz referência ao
hexagrama através de uma metáfora citando animais de seis asas: "...os
quatro animais tinham, cada um de per si, seis asas, e ao redor, e por dentro,
estavam cheios de olhos; e não descansam nem de dia nem de
noite..." (Apocalipse - 4:8).
A utilização ornamental de estrelas, de cinco ou de
seis pontas, estendeu-se durante a Idade Média aos povos muçulmanos e cristãos e
o hexagrama é encontrado em ambas as religiões. Iluminuras de manuscritos
hebraicos medievais também contêm hexagramas. Ainda na era medieval,
encontram-se os primeiros amuletos de proteção em que surge o hexagrama, como
noMezuzot (pergaminho-amuleto do judaísmo).
A partir do século XIII, na Espanha e na Alemanha,
encontra-se manuscritos bíblicos nos quais partes da messorá (tradição oral
judaica) são escritas em micrografia, em forma de hexagrama. Até o século XVI,
os sábios cabalistas acreditavam que o símbolo não deveria ser desenhado com
simples linhas geométricas; mas sim composto com determinados nomes sagrados e
suas combinações.
Em 1354, o rei da Bohemia, Carlos IV (Karel), concedeu
à comunidade judia de Praga, o privilégio de uma bandeira, que foi confeccionada
num fundo vermelho e o hexagrama, centralizado, em dourado. Dessa forma, o
símbolo, conhecido também como Marguen Davi (Escudo de Davi),
adquiriu uma conotação religiosa e tornou-se também uma referência do
estado.
A partir do século XVII, o hexagrama tornou-se emblema
oficial de várias comunidades judaicas. Em meados do século XVII, em Viena, foi
gravado sobre uma pedra que delimitava os bairros judeus e cristãos, juntamente
com uma cruz. Quando os judeus foram expulsos desta cidade, levaram o símbolo
para as outras cidades, como a Moravia e Amsterdã. No ano de 1799, foi utilizado
para representar o povo judeu em uma gravura anti-semita. No decorrer dos
séculos XIII e XIX, algumas instituições, como as sociedades beneficentes,
usavam o símbolo em seus documentos. Em 1933, sob a decisão de Adolf Hitler,
a Estrela Judaica (como os nazistas, pejorativamente, referiam-se ao
símbolo) foi utilizada nas vestimentas dos judeus para que fossem facilmente
reconhecidos. Apenas em 1948, o hexagrama foi adotado pela bandeira do estado de
Israel e tornou-se a maior referência do judaísmo.
O
místico hexagrama
Além de ser um símbolo que representa uma nação, ter
sido considerado um "símbolo de desonra" no Terceiro Reich, e utilizado por
instituições independentes ao longo da história, o hexagrama também traz um
forte apelo ocultista.
Segundo a obra de Albert G. Mackey sobre
a maçonaria, The Symbolism of Freemasonry os dois triângulos
entrelaçados representam a união das forças ativa e passiva na natureza, os
pólos feminino e masculino, yoni e linga (representações dos
genitais no hinduísmo). Sendo o triângulo voltado para baixo o símbolo do
princípio feminino e o triângulo voltado para cima representando o princípio
masculino. Portanto, nesta interpretação, o hexagrama possui um simbolismo
sexual. O hexagrama também foi adotado na Maçonaria do Arco Real e,
neste caso, segundo o autor maçom Wes Cook, o símbolo representa equilíbrio e
harmonia.
Há também uma interpretação na qual o triângulo
voltado para baixo representa o céu e o segundo triângulo simboliza a terra; de
forma que um interfira no outro. Supõe-se também que as seis pontas
representariam o domínio celeste sobre os quatro ventos, sobre o que está em
cima e sobre o que está em baixo na terra.
Na Cabala judaica, o hexagrama faz alusão às sete
emanações divinas (sefirot) inferiores. Cada um dos triângulos que
formam os lados da estrela representam uma emanação e o centro dos triângulos
maiores sobrepostos, representam a emanação denominada Malchut. O filósofo Franz
Rosenzweig atribui um outro significado. Rosenzweig afirmou que um dos
triângulos seria a representação da base de "focos", que caracterizam o
pensamento do mundo (Deus), o homem e o mundo. O outro representaria a posição
do judaísmo nestes assuntos, referindo-se aos três fundamentos principais da
religião: a Criação (a relação entre Deus e o mundo), a revelação (relação entre
Deus e o homem) e a redenção (a relação entre o homem e o
mundo).
Numa outra interpretação, provavelmente de
base alquímica, os triângulos componentes representam a água e o fogo, e a
junção destes elementos, normalmente associados à figuras de animais. Há ainda
suposições menos plausíveis associando o hexagrama à ritos "satânicos", ou como
um poderoso instrumento para evocações e conjurações malignas em círculos de
magia negra; ou associá-lo à pegada de um suposto demônio conhecido
por Trud. Ainda, pode-se encontrar o número 666 ao se consi-derar as
duas faces de cada um dos seis triângulos externos, no sentido horário e
anti-horário (6 e 6), e as seis linhas que compõem o hexágono interno (666). De
qualquer forma, dentro dos círculos ocultistas, o hexagrama geralmente é visto
com alguma palavra ou símbolo gravado em seu centro para ser aplicado numa
situação específica, como potencializar um ritual ou evocar alguma
divindade.sábado, 3 de setembro de 2011
Desembargador carioca ataca a OAB e o exame de ordem
Ex-Vice-Presidente do TJ/RJ e Desmbargador Doutor
Sylvio Capanema se diz contrário à constitucionalidade do exame não conseguindo
entender como é que o governo chancela um curso, outorga o grau de bacharel, o
que significa reconhecer que o aluno está preparado para o exercício da
profissão, e que ele ainda tenha que passar por um último teste, último desafio.
As faculdades de direito ficam desmoralizadas, pois recebem um atestado de
incompetência e lançam no mercado profissionais que não teriam condições de
exercer a profissão. Além do mais, afirma, que as provas da OAB estão num nível
de dificuldade absolutamente iguais às da defensoria do Ministério Público e
mesmo, a da magistratura.
No encontro, prevaleceu o apoio e o entendimento de que o Exame de Ordem é inconstitucional, pois contraria as disposições dos arts. 1º, II, III e IV, 3º, I, II, III e IV, 5º, II, XIII, 84, IV, 170, 193, 205, 207, 209, II e 214, IV e V, todos da Constituição Federal. Além disso, conflita com o disposto no art. 44, I da própria Lei da Advocacia (Lei n° 8.906/94). E, finalmente, descumpre, também, disposições contidas na Lei de Diretrizes e Bases da Educação (Lei n° 9.394/96), em especial, as constantes dos arts. 1º, 2º, 43, I e II, 48 e 53, VI.
Já o Presidente do MNBD/RJ, o Dr. Vinícius Di Cresci e Professor de Geografia, lembrando ainda do apoio que recebera no nobre Professor e Senador Cristóvam Buarque (DF), do Deputado Federal Domingos Dutra (MA), que também é advogado, e do recente parecer do Ministério Público Federal declarando a inconstitucionalidade do exame, avança com o argumento político/social afirmando que quem tem que ser avaliado é o Estado e seus dirigentes. São as Instituições de Ensino e o Capital, onde a educação não pode virar mercadoria. Se querem avaliar, que façam uma auto avaliação, que a avaliação parta do MEC, e sendo o caso, que atinja todos os cursos e instituições, com tratamento isonômico e com o objetivo exclusivo de aferição de conhecimento.
Em debate recente, organizado pelo Diário de Pernambuco, expressamente contrario ao Exame de Ordem, o Dr. Vinícius Di Cresci questionou os interesses em volta do próprio exame. "A OAB arrecada em média R$ 25 milhões por exame (R$ 75 milhões por ano), sem contar com os altos investimentos que os bacharéis têm que fazer em cursinhos que já até foram oferecidos pelas própriras seccionais da instituição. Além disso, dispôs o próprio movimento, lançando um desafio para debater a validade do exame com a direção nacional da Ordem. "Não é a entidade privada, OAB, que qualifica. Quem qualifica é a faculdade, o MEC avalia e a OAB fiscaliza os seus inscritos", conclui.
O Exame de Ordem atenta, entre outros, contra o princípio constitucional do livre exercício das profissões,consagrado no art. 5º, XIII. De acordo com esse dispositivo, o profissional já qualificado, pelas instituições de ensino superior, não poderia ser obrigado a submeter-se ao Exame de Ordem da OAB, como condição para a inscrição no Conselho e para o exercício da advocacia. O texto constitucional, ressalte-se, utiliza a expressão qualificações profissionais que a lei estabelecer e não exames estabelecidos em lei. A qualificação profissional, como já foi dito, é feita pelas instituições de ensino jurídico, reconhecidas pelo Poder Público. De acordo com o art. 43 da Lei de Diretrizes de Bases da Educação (Lei 9.394/96), a educação superior tem a finalidade de formar "diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais". Ressalte-se, ainda, que o art. 48 dessa mesma Lei dispõe que "Os diplomas de cursos superiores reconhecidos, quando registrados, terão validade nacional como prova da formação recebida por seu titular".
Não resta dúvida, portanto, de que os bacharéis em Direito não poderiam ser impedidos de exercer a sua profissão, em decorrência da exigência inconstitucional da OAB. O Exame de Ordem, que pretende avaliar as qualificações profissionais dos bacharéis em Direito, é inconstitucional, portanto, porque invade a competência da Universidade, para qualificar, e a do Estado, através do MEC, para avaliar.
Lembra ainda, o nobre Dr. Vinícius Di Cresci, que no dia 02/09/2011 - 15hs - Cinelândia, quando ocorrerá, Grande Manifestação de âmbito nacional, com o apoio que vem sendo costurado com os Profissionais da Educação, Segurança, Saúde, diversos setores da sociedade civil organizada que lutam por questões dignas de trabalho e os bacharéis e advogados contrários ao exame de "aferição" aplicado pela OAB e as altas anuidades cobradas dos profissionais e estudantes, a sociedade passará a prestar melhor atenção nas atitudes arbitrárias de determinados seguimentos e instituições que abusam da passividade da maior parte da população e da omissão e descaso por parte do Estado.
"Os direitos do povo são mais importantes do que os lucros dos legisladores, dos governantes, dos políticos, dos juízes e dos advogados. São mais importantes, também, do que qualquer interesse corporativo. O Governo, as Casas Legislativas, os Tribunais e a própria Ordem dos Advogados do Brasil existem, na verdade, apenas para servir o povo, e não para atender aos interesses egoístas de qualquer minoria privilegiada".
Capanema diz não ententer como o governo chancela um curso, outorga o grau de bacharel e que ele ainda tenha que passar por um último teste, último desafio.
Quem é o Desembargador Capanema?
Foi Membro Efetivo do Órgão Especial do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro;
Foi Membro Efetivo do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro;
Professor Titular de Direito Civil da Escola de Magistratura do Rio de Janeiro;Co-Autor do Projeto de Lei da Atual Lei do Inquilinato (Lei 8245/91);
Sócio Honorário da ABADI;
Foi agraciado com a Medalha JK, conferida pelo CONFECI e CRECI-RJ;
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| Desembargador Capanema |
No encontro, prevaleceu o apoio e o entendimento de que o Exame de Ordem é inconstitucional, pois contraria as disposições dos arts. 1º, II, III e IV, 3º, I, II, III e IV, 5º, II, XIII, 84, IV, 170, 193, 205, 207, 209, II e 214, IV e V, todos da Constituição Federal. Além disso, conflita com o disposto no art. 44, I da própria Lei da Advocacia (Lei n° 8.906/94). E, finalmente, descumpre, também, disposições contidas na Lei de Diretrizes e Bases da Educação (Lei n° 9.394/96), em especial, as constantes dos arts. 1º, 2º, 43, I e II, 48 e 53, VI.
Já o Presidente do MNBD/RJ, o Dr. Vinícius Di Cresci e Professor de Geografia, lembrando ainda do apoio que recebera no nobre Professor e Senador Cristóvam Buarque (DF), do Deputado Federal Domingos Dutra (MA), que também é advogado, e do recente parecer do Ministério Público Federal declarando a inconstitucionalidade do exame, avança com o argumento político/social afirmando que quem tem que ser avaliado é o Estado e seus dirigentes. São as Instituições de Ensino e o Capital, onde a educação não pode virar mercadoria. Se querem avaliar, que façam uma auto avaliação, que a avaliação parta do MEC, e sendo o caso, que atinja todos os cursos e instituições, com tratamento isonômico e com o objetivo exclusivo de aferição de conhecimento.
Em debate recente, organizado pelo Diário de Pernambuco, expressamente contrario ao Exame de Ordem, o Dr. Vinícius Di Cresci questionou os interesses em volta do próprio exame. "A OAB arrecada em média R$ 25 milhões por exame (R$ 75 milhões por ano), sem contar com os altos investimentos que os bacharéis têm que fazer em cursinhos que já até foram oferecidos pelas própriras seccionais da instituição. Além disso, dispôs o próprio movimento, lançando um desafio para debater a validade do exame com a direção nacional da Ordem. "Não é a entidade privada, OAB, que qualifica. Quem qualifica é a faculdade, o MEC avalia e a OAB fiscaliza os seus inscritos", conclui.
O Exame de Ordem atenta, entre outros, contra o princípio constitucional do livre exercício das profissões,consagrado no art. 5º, XIII. De acordo com esse dispositivo, o profissional já qualificado, pelas instituições de ensino superior, não poderia ser obrigado a submeter-se ao Exame de Ordem da OAB, como condição para a inscrição no Conselho e para o exercício da advocacia. O texto constitucional, ressalte-se, utiliza a expressão qualificações profissionais que a lei estabelecer e não exames estabelecidos em lei. A qualificação profissional, como já foi dito, é feita pelas instituições de ensino jurídico, reconhecidas pelo Poder Público. De acordo com o art. 43 da Lei de Diretrizes de Bases da Educação (Lei 9.394/96), a educação superior tem a finalidade de formar "diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais". Ressalte-se, ainda, que o art. 48 dessa mesma Lei dispõe que "Os diplomas de cursos superiores reconhecidos, quando registrados, terão validade nacional como prova da formação recebida por seu titular".
Não resta dúvida, portanto, de que os bacharéis em Direito não poderiam ser impedidos de exercer a sua profissão, em decorrência da exigência inconstitucional da OAB. O Exame de Ordem, que pretende avaliar as qualificações profissionais dos bacharéis em Direito, é inconstitucional, portanto, porque invade a competência da Universidade, para qualificar, e a do Estado, através do MEC, para avaliar.
Lembra ainda, o nobre Dr. Vinícius Di Cresci, que no dia 02/09/2011 - 15hs - Cinelândia, quando ocorrerá, Grande Manifestação de âmbito nacional, com o apoio que vem sendo costurado com os Profissionais da Educação, Segurança, Saúde, diversos setores da sociedade civil organizada que lutam por questões dignas de trabalho e os bacharéis e advogados contrários ao exame de "aferição" aplicado pela OAB e as altas anuidades cobradas dos profissionais e estudantes, a sociedade passará a prestar melhor atenção nas atitudes arbitrárias de determinados seguimentos e instituições que abusam da passividade da maior parte da população e da omissão e descaso por parte do Estado.
"Os direitos do povo são mais importantes do que os lucros dos legisladores, dos governantes, dos políticos, dos juízes e dos advogados. São mais importantes, também, do que qualquer interesse corporativo. O Governo, as Casas Legislativas, os Tribunais e a própria Ordem dos Advogados do Brasil existem, na verdade, apenas para servir o povo, e não para atender aos interesses egoístas de qualquer minoria privilegiada".
Capanema diz não ententer como o governo chancela um curso, outorga o grau de bacharel e que ele ainda tenha que passar por um último teste, último desafio.
Quem é o Desembargador Capanema?
Foi Membro Efetivo do Órgão Especial do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro;
Foi Membro Efetivo do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro;
Professor Titular de Direito Civil da Faculdade
Cândido Mendes;
Professor Titular de Pós-Graduação em Direito Civil da
Universidade Estácio de Sá;Professor Titular de Direito Civil da Escola de Magistratura do Rio de Janeiro;Co-Autor do Projeto de Lei da Atual Lei do Inquilinato (Lei 8245/91);
Exerceu, de 1970 a 1994 o cargo de Consultor
Jurídico da Associação dos Proprietários de Imóveis do Rio de Janeiro e da
Confederação das Associações de Proprietários de Imóveis do
Brasil;
Fundador, 1º Presidente e hoje Presidente de Honra da Associação
dos Advogados do Direito Imobiliário - ABAMI;Sócio Honorário da ABADI;
Foi agraciado com a Medalha JK, conferida pelo CONFECI e CRECI-RJ;
Portador, dntre Outras, das Medalhas do Mérito
Judiciário, do Mérito Militar, do Mérito da Justiça Eleitoral, do Mérito da
Justiça do Trabalho, do Pacificador, Medalha Tiradentes, da Assembléia
Legislativa do Rio de Janeiro e Pedro Ernesto, da Câmara de Vereadores do Rio de
Janeiro;
Obras Publicadas: A Lei do Inquilinato Comentada;
Comentários à Lei do Inquilinato, Da Ação de Despejo, Curso de Direito Civil, Da
Locação do Imóvel Urbano - Direito e Processo, Comentários ao Novo Código Civil
- Vol. VIII - Ed. Forense.
quinta-feira, 1 de setembro de 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO PROFESSOR ROBERTO HENRIQUE HEINISCH
Módulo I : .
DOR TORÁCICA e PALPITAÇÕES
A dor é uma sensação desagradável, e portanto consciente e afetivamente negativa, resultante de lesão dos tecidos por agressões físicas, químicas ou biológicas em qualquer parte do organismo, ou partindo das zonas de conscientização, através de influência psicógena.
"Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse. (Associação Internacional para o Estudo da Dor, 1974)
A maneira de sentir dor e o modo de expressá-la variam de indivíduo para indivíduo, de um povo para outro, conforme a época e as circunstâncias; varia, também, em função das condições psicológicas e ambientais existentes em dado momento. As circunstâncias em que ocorre o episódio capaz de provocar dor são importantes. Em um campo de batalha, no fragor da luta, no desenrolar de um jogo ou em um momento de pânico, o indivíduo pode tornar-se totalmente insensível, não sentindo qualquer dor, mesmo quando sofre as mais graves lesões. A maneira de expressar a sensação dolorosa varia amplamente. Alguns pacientes, às vezes, nem usam a palavra "dor"; dizem "desconforto", "ruindade", "mal-estar" ou expressões semelhantes. Outros sempre acompanham a informação com superlativos e adjetivos, tais como: "dor forte demais", "dor de matar". Há os que fazem acompanhar a queixa dolorosa de grande encenação. Mas, em contrapartida, existem certas pessoas que, nas situações mais dramáticas, sofrendo as dores mais intensas, expressas na própria fisionomia, restringem-se a um relato que mal permite ao médico saber da existência de sensação dolorosa.
ANÁLISE SISTEMÁTICA DA DOR
Na análise da dor, as seguintes perguntas deveriam ser respondidas :
1. LOCALIZAÇÃO ? IRRADIAÇÃO ? DOR REFERIDA
2. INTENSIDADE
3. QUALIDADE
4. DURAÇÃO
5. FREQÜÊNCIA
6. ÉPOCA ESPECIAL DE OCORRÊNCIA
7. FATORES DE ALÍVIO
8. FATORES DE AGRAVO
9. SINAIS OU SINTOMAS ASSOCIADOS
DOR TORÁCICA
As causas de dor torácica podem estar na própria parede do tórax, nas pleuras, nos pulmões, no coração, no pericárdio, no vasos, no mediastino, no esôfago, no diafragma e em outros órgãos. A dor precordial ou retroesternal pode ter origem no coração ou na pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede torácica. A dor relacionada ao coração e à aorta compreende a dor da isquemia miocárdica, a dor pericárdica e a dor aórtica. Os brônquios intrapulmonares, o parênquima dos pulmões e as pleuras viscerais são insensíveis à dor.
A localização torácica de dois órgãos vitais - o coração e os pulmões - capazes de produzir dor é a razão de tanta preocupação com a dores torácicas. No coração se originam dores isquêmicas (a angina do peito e a dor do infarto) e nos pulmões se sediam doenças temidas: a [tuberculose]e o [câncer brônquico], que para o leigo enganosamente sempre produziriam dores torácicas.
A dor precordial de origem coronariana ou pericárdica se processa pela estimulação dos nervos (vasa-nervorum) justa-capilares na circulação coronariana com a inflamação química de corrente do transtorno metabólico da fibras cardíacas, ou por inflamação do pericárdio, e o comprometimento dos respectivos nervos que correspondem à C2,C3,C4,C5,C6, e à T2 até T6. As dores, não viscerais, do tegumento por fibrosite local, ou por irradiação das dores cérvico-braquiais ou de "peso"ou "mal-estar"ou "pontadas" precordiais, todas de extensão reduzida de uma ou duas polpas digitais, são dores superficiais, bem localizadas, e pioram com a compressão local ou com os movimentos da nuca, dos ombros, ou dos membros superiores. Tão freqüentes quanto essas dores não viscerais, são as dores em peso ou mal-estar precordial, geralmente acompanhadas de palpitações e que caracterizam, ao lado da ansiedade e da "crise de angústia", a sua origem exclusivamente psicógena.
A. A dor de origem isquêmica é devido à hipóxia celular. Toda vez que há desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias e do próprio miocárdio por substâncias químicas liberadas durante a contração. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária e suas complicações, principalmente espasmo e trombose, assumindo características clínicas especiais na angina do peito e no[infarto do miocárdio]. Outra causa importante é a [estenose aórtica]. i. A localização típica da dor da isquemia miocárdica é a retroesternal, podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à direita da linha esternal. Em certo número de pacientes a localização é atípica : epigástrio, dorso, mandíbula, pescoço. A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade. A dor isquêmica pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral. Contudo, a irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo. ii. A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento miocárdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa. Lembrar-se de que a sensibilidade do paciente tem influência preponderante. Na graduação da dor pode-se usar o seguinte critério: Dor leve quando o paciente a sente mas não se fixa nela, relatando-a como uma sensação de peso ou desconforto, relativamente bem tolerada. Dor moderada quando o paciente a sente bastante incomodado, agravando mais ainda com os exercícios físicos. Dor intensa é aquela que aflige grande sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto possível, porque ele descobre que a dor piora com quaisquer movimentos ou pequenos esforços. Nestes casos acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente. iii. O caráter ou qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritiva, dando ao paciente a sensação de que alguma coisa aperta ou comprime a região retroesternal. Alguns pacientes relatam uma sensação de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Tal sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor, como, por exemplo, impressão de aperto, como o de um bracelete muito justo no braço. Mais raramente, a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência, formigamento ou facada. Nestes casos também se fala em dor atípica, cuja análise precisa ser mais rigorosa para não se incorrer em erro. iv. A duração da dor é importante para sua avaliação clínica : na angina do peito clássica a dor tem duração curta, em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. Na angina instável a dor é mais prolongada, chegando a durar 20 minutos e no [Infarto Agudo do Miocárdio], em função do aparecimento de alterações necróticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar várias horas. v. Fatores que agravam e aliviam. A dor da angina do peito típica ocorre na maioria dos casos após esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio, refeição copiosa. No [infarto do miocárdio], contudo, a dor se inicia habitualmente quando o paciente está em repouso. O alívio da dor pela interrupção do esforço é uma das características fundamentais da angina do peito clássica. O efeito dos vasodilatadores coronários precisa ser corretamente analisado, sendo importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual, pois na angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos após; se levar mais tempo (5 ou 10 minutos), provavelmente não se trata de angina clássica, podendo ser a forma instável da angina. A dor do infarto persiste ou melhora muito pouco com os nitratos. vi. Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigástrica ou retroesternal decorrente de enfermidades esofagianas, gastrintestinais, ou com ansiedade, encontram certo alívio após eructação ou eliminação de gases. Precordialgia intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese, sugere infarto do miocárdio. Dor precordial durante crise de palpitações pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocárdica relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser provocada por pericardite, pleurite, ou compressão de raiz nervosa. Dor torácica que surge com as mudanças de decúbito ou movimentos do pescoço e do tórax e que se origina na coluna cervical ou dorsal.
B. A dor de origem pericárdica : O mecanismo provável da dor da [pericardite] é o atrito entre os folhetos do pericárdio com estimulação das terminações nervosas ou uma grande e rápida distensão do saco pericádico por líquido. É provável que a irritação das estruturas vizinhas --- pleura mediastinal, por exemplo --- também participe do mecanismo da dor pericárdica. i) tem localização retroesternal, podendo apresentar referência para as regiões supraclavicular, cervical bilateral e ombro, especialmente à esquerda. ii) é dolente. iii) A inspiração profunda, a tosse e, muito caracteristicamente, a rotação do tronco e a deglutição precipitam a dor de origem pericárdica, a qual tipicamente é aliviada pela inclinação anterior do tronco, na assim chamada posição de prece maometana. A inalteração dessa dor pelo exercício é um dado negativo de significação diagnóstica.
C. A dor de origem aórtica : Os [aneurismas da aorta]geralmente não provocam dor, mas o [aneurisma dissecante]é a separação brusca das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas aí situadas, que estimula intensamente as fibras do plexo aórtico) determina quadro doloroso importante. i. localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros; ii. com início súbito e grande intensidade; iii. tipo lancinante; iv. durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto --- deita-se, levanta-se, revira na cama, adota posturas estranhas, comprime o tórax contra a cama ou a parede, tentando obter alívio.
D. A dor de origem psicogênica : A dor de origem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão, podendo fazer parte da síndrome da astenia neurocirculatória. i) A dor limita-se à região mamilar, ao nível do ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emoções desagradáveis. ii) Não está relacionada aos exercícios e pode ser acompanhada de hiperestesia do precórdio. Além da dor, o paciente se queixa de palpitações, dispnéia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão. A dor pode desaparecer com o exercício físico, analgésicos, tranqüilizantes e placebos. Em alguns casos torna-se difícil diferenciar a dor precordial isquêmica da dor psicogênica. O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do coração pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer um de nós, pois, mais do que o comprometimento anatômico do órgão central da circulação, o que nossa mente passa a alimentar é o receio, mais em nível inconsciente, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O médico que sabe levar em conta estes aspectos psicológicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina de melhor qualidade.
Referências bibliográficas:
Porto, Celmo Celeno. Exame Clínico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992. Páginas 51-56,75 e 76. Harvey. Diagnóstico diferencial - interpretação da evidência clínica. Rio de Janeiro: Interamericana, 3a. edição. páginas 83-91.
Ramos Jr, José. Semiotécnica da observação clínica. São Paulo: Sarvier, 1980. páginas 14-16.
Porto, Nelson. Dor torácica. In: Silva, LCC. Compêndio de pneumologia. São Paulo: Fundo Editorial BYK, 1991. capítulo 13, páginas 134 - 139.
II. PALPITAÇÕES
Palpitações podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. São relatadas como "disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no coração", "o coração deixa de bater", "o coração pula", além de outras expressões. As palpitações devem ser analisadas quanto à freqüência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se têm início e término súbitos. Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, coca-cola, café, bebida alcoólica, cigarros e medicamentos. Há três tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. As palpitações de esforço surgem durante a execução de esforços físicos e desaparecem com o repouso. Nos pacientes com cardiopatia têm o mesmo significado da dispnéia de esforço, sendo comum ocorrerem simultaneamente. As palpitações decorrentes de alterações no ritmo cardíaco são descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de [arritmia]. Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrência de [extra-sístoles]. É provável que o paciente perceba mais os batimentos pós-extra-sistólicos do que as contrações prematuras. De outro modo, a sensação de que o coração "deixa de bater" corresponde mais às pausa compensadoras. Quando as palpitações têm início e fim súbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxística, enquanto as que têm início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de [ansiedade]. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de [fibrilação atrial]. As palpitações constituem queixa comum dos pacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de síndromes psíquicas, cuja origem reside nas agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaças) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carência afetiva, desajuste conjugal, problemas econômicos, insatisfação sexual. Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e, muitas vezes, acompanha-se de sudorese, dormências, além de outros distúrbios neurovegetativos.
Quadro : Principais causas de Palpitações _______________________________________________ Taquicardia [Arritmia] extra-sistólica [Fibrilação atrial] [Hipertensão arterial] [Miocardites] [Cardiomiopatias crônicas] [Insuficiência cardíaca] [Hipertireoidismo] [Anemias] Emoções Esforço físico Cafeísmo (café, chá-mate, coca-cola) Medicamentos (anoxerígenos, simpaticomiméticos, vasodilatadores, uso de drogas ilícitas) Síndrome do pânico Depressão [Ansiedade] ________________________________________________
Roteiro da Entrevista para o paciente com palpitações
1.Quais os sintomas associados com as palpitações ? Dor torácica ? Dispnéia ? Sudorese ? Tontura ? Síncope ?
2.Quais as características das palpitações ? Regulares ? Irregulares ? Rápidas ? Lentas ? No pescoço ? Pancada intermitente no pescoço ? Solicitar ao paciente que coloque a mão sobre o precórdio, ou sobre a mesa e reproduza com os movimentos da mão e dos dedos a cadência das palpitações.
3. O que inicia as palpitações ? Períodos de isolamento social, de solidão ? O esforço físico ? Em repouso ? Substâncias ? Fator precipitante não identificado?
4. O paciente tem distúrbio psiquiátrico ?
5. Qual a freqüência dos episódios ? Raros ? Freqüentes ?
Weitz HH, Weinstock PJ. Approach to the patient with palpitations. Med Clin N Am 1995; 79: 449-56.
Celmo Celeno Porto : Exame Clínico. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1992.Pág. 77
Exercícios para o módulo I 1. Citar as características da dor que devem ser procuradas na história clínica. 2. Como graduar a intensidade de uma dor ? 3. Descreva o sinal de Levine. 4. Citar fatores que agravam a angina do peito. 5. De que modo a duração da dor distingue angina do peito, angina instável e infarto agudo do miocárdio. 6. Descreva um fator de alívio de uma dor de origem pericárdica. 7. Cite duas causas de dor de origem aórtica. 8. Cite três características que devem ser questionadas a um paciente com palpitações. 9. Descreva dois tipos de palpitações por alteração do ritmo cardíaco. 10. Citar cinco causas de palpitações.
[.............] Glossário médico: Anemia : é uma síndrome clínica que se caracteriza pela redução, em relação aos valores normais, de forma isolada ou em conjunto, do número de hemácias, hemoglobina ou hematócrito. Aneurisma de aorta : dilatação da artéria aorta. Angina do peito: é um desconforto no tórax e/ ou área adjacente associado com isquemia miocárdica, sem necrose miocárdica Ansiedade : quando patológica, é uma reação de medo irracional, extremamente dolorosa, que não tem proporcionalidade lógica entre causa e efeito, fundamentando-se em sua totalidade na expectativa vaga de um perigo imaginário para o próprio indivíduo e/ ou sua própria espécie. Arritmia : é a alteração do ritmo cardíaco. Câncer brônquico : é uma neoplasia pulmonar primária que se desenvolve sobre as vias aéreas. Cardiomiopatias : Cardiomiopatias são definidas como doenças do miocárdio associadas com disfunção cardíaca. Cólica biliar : dor abdominal, tipo cólica, decorrente de doença nas vias biliares (mais freqüentemente: litíase). Cólica renal (cólica renoureteral): dor abdominal, tipo cólica, decorrente de doença no sistema urinário ( mais freqüentemente: litíase). Dissecção da aorta (Aneurisma dissecante): separação brusca dos folhetos da artéria aorta, geralmente a íntima da média, por sangue, oriundo da luz arterial, através de uma lesão na camada íntima. Estenose aórtica : é a obstrução do fluxo sangüíneo ao nível da via de saída do ventrículo esquerdo, por estreitamento da valva aórtica ou por alterações supra e infravalvares. Extra-sístoles : batimento cardíaco anormal, originado em foco ectópico, geralmente prematuro e com pausa pós sistólica. Fibrilação atrial : distúrbio do ritmo cardíaco, originado em vários focos no tecido atrial, gerando um ritmo cardíaco irregular. Hipertensão arterial: aumento dos valores da pressão arterial. Hipertireoidismo : é a formação e excreção aumentada do hormônio tireoideano, da glândula tireóide. Infarto agudo do miocárdio (infarto do miocárdio, ataque cardíaco, infarto): forma clínica da insuficiência coronariana aonde se observa necrose irreversível do músculo cardíaco em decorrência da interrupção do suprimento sanguíneo. O miocárdio é vascularizado pelas artérias coronárias. No infarto do miocárdio as artérias coronárias estão obstruídas por um trombo intraluminal. Insuficiência cardíaca : condição na qual o coração não fornece suprimento sangüíneo adequado que atenda as necessidades metabólicas do organismo. Miocardites : é uma doença inflamatória do miocárdio e é diagnosticada por critérios histológicos, imunológicos e imunohistoquímicos. Pericardite : forma clínica de doença do pericárdio acometido por processo inflamatório. Tuberculose : doença infecciosa, causada por bactéria do gênero Micobacterium, com alterações patológicas em vários órgãos, mas mais freqüentemente no pulmão. TABELA I :
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA EPISÓDICA
Diagnóstico, Duração, Qualidade, Fator de agravo, Fator de alívio, Localização, Comentário
Angina de esforço 5-15 min visceral, pressão esforço, emoção repouso, nitrato subesternal primeiro episódio nítido
Angina de repouso 5-15 min visceral, pressão espontânea nitrato subesternal frequentemente noturna
Prolapso valva mitral min a horas superficial espontânea tempo anterior esq. caráter variável
Refluxo esofageano 10 min a 1 h visceral postura pós alimentar alimento, antiácido subesternal raramente irradia
Espasmo esofageano 5-60 min visceral líquidos gelados, exercício nitrato subesternal mimetiza angina
Úlcera péptica horas visceral, queimação Jejum, alimentos ácidos alimento, antiácido epigástrica
Doença biliar horas visceral, cólica espontânea, alimentos tempo, analgésico epigástrica tipo cólica
Hérnia de disco cervical variável superficial movimento da cabeça tempo, analgesia braço, pescoço não alivia com o repouso
Hiperventilação 2-3 min visceral emoção, taquipnéia retirada do estímulo subesternal parestesia facial
Musculoesquelética variável superficial movimento, palpação tempo, analgesia múltipla sensibilidade aumentada
Pulmonar 30 min visceral, pressão espontânea repouso, tempo subesternal dispnêico
Reproduzido de Braunwald, E. The history. In: Braunwald, E Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. Chapter 1, p. 1-14.
TABELA I : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA EPISÓDICA
Diagnóstico, Duração, Qualidade, Fator de agravo, Fator de alívio ,Localização, Comentário
Angina de esforço 5-15 min visceral, pressão esforço, emoção repouso, nitrato subesternal primeiro episódio nítido
Angina de repouso 5-15 min visceral, pressão espontânea nitrato subesternal frequentemente noturna
Prolapso valva mitral min a horas superficial espontânea tempo anterior esq. caráter variável
Refluxo esofageano 10 min a 1 h visceral postura pós alimentar alimento, antiácido subesternal raramente irradia
Espasmo esofageano 5-60 min visceral líquidos gelados, exercício nitrato subesternal mimetiza angina
Úlcera péptica horas visceral, queimação Jejum, alimentos ácidos alimento, antiácido epigástrica
Doença biliar horas visceral, cólica espontânea, alimentos tempo, analgésico epigástrica tipo cólica
Hérnia de disco cervical variável superficial movimento da cabeça tempo, analgesia braço, pescoço não alivia com o repouso
Hiperventilação 2-3 min visceral emoção, taquipnéia retirada do estímulo subesternal parestesia facial
Musculoesquelética variável superficial movimento, palpação tempo, analgesia múltipla sensibilidade aumentada
Pulmonar 30 min visceral, pressão espontânea repouso, tempo subesternal dispnêico
Reproduzido de Braunwald, E. The history. In: Braunwald, E Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. Chapter 1, p. 1-14.
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO PROFESSOR ROBERTO HENRIQUE HEINISCH
PROPEDÊUTICA
CARDIOVASCULAR
Módulo I : .
DOR TORÁCICA e PALPITAÇÕES
A dor é uma sensação desagradável, e portanto consciente e afetivamente negativa, resultante de lesão dos tecidos por agressões físicas, químicas ou biológicas em qualquer parte do organismo, ou partindo das zonas de conscientização, através de influência psicógena.
"Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse. (Associação Internacional para o Estudo da Dor, 1974)
A maneira de sentir dor e o modo de expressá-la variam de indivíduo para indivíduo, de um povo para outro, conforme a época e as circunstâncias; varia, também, em função das condições psicológicas e ambientais existentes em dado momento. As circunstâncias em que ocorre o episódio capaz de provocar dor são importantes. Em um campo de batalha, no fragor da luta, no desenrolar de um jogo ou em um momento de pânico, o indivíduo pode tornar-se totalmente insensível, não sentindo qualquer dor, mesmo quando sofre as mais graves lesões. A maneira de expressar a sensação dolorosa varia amplamente. Alguns pacientes, às vezes, nem usam a palavra "dor"; dizem "desconforto", "ruindade", "mal-estar" ou expressões semelhantes. Outros sempre acompanham a informação com superlativos e adjetivos, tais como: "dor forte demais", "dor de matar". Há os que fazem acompanhar a queixa dolorosa de grande encenação. Mas, em contrapartida, existem certas pessoas que, nas situações mais dramáticas, sofrendo as dores mais intensas, expressas na própria fisionomia, restringem-se a um relato que mal permite ao médico saber da existência de sensação dolorosa.
ANÁLISE SISTEMÁTICA DA DOR
Na análise da dor, as seguintes perguntas deveriam ser respondidas :
1. LOCALIZAÇÃO ? IRRADIAÇÃO ? DOR REFERIDA
2. INTENSIDADE
3. QUALIDADE
4. DURAÇÃO
5. FREQÜÊNCIA
6. ÉPOCA ESPECIAL DE OCORRÊNCIA
7. FATORES DE ALÍVIO
8. FATORES DE AGRAVO
9. SINAIS OU SINTOMAS ASSOCIADOS
DOR TORÁCICA
As causas de dor torácica podem estar na própria parede do tórax, nas pleuras, nos pulmões, no coração, no pericárdio, no vasos, no mediastino, no esôfago, no diafragma e em outros órgãos. A dor precordial ou retroesternal pode ter origem no coração ou na pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede torácica. A dor relacionada ao coração e à aorta compreende a dor da isquemia miocárdica, a dor pericárdica e a dor aórtica. Os brônquios intrapulmonares, o parênquima dos pulmões e as pleuras viscerais são insensíveis à dor.
A localização torácica de dois órgãos vitais - o coração e os pulmões - capazes de produzir dor é a razão de tanta preocupação com a dores torácicas. No coração se originam dores isquêmicas (a angina do peito e a dor do infarto) e nos pulmões se sediam doenças temidas: a [tuberculose]e o [câncer brônquico], que para o leigo enganosamente sempre produziriam dores torácicas.
A dor precordial de origem coronariana ou pericárdica se processa pela estimulação dos nervos (vasa-nervorum) justa-capilares na circulação coronariana com a inflamação química de corrente do transtorno metabólico da fibras cardíacas, ou por inflamação do pericárdio, e o comprometimento dos respectivos nervos que correspondem à C2,C3,C4,C5,C6, e à T2 até T6. As dores, não viscerais, do tegumento por fibrosite local, ou por irradiação das dores cérvico-braquiais ou de "peso"ou "mal-estar"ou "pontadas" precordiais, todas de extensão reduzida de uma ou duas polpas digitais, são dores superficiais, bem localizadas, e pioram com a compressão local ou com os movimentos da nuca, dos ombros, ou dos membros superiores. Tão freqüentes quanto essas dores não viscerais, são as dores em peso ou mal-estar precordial, geralmente acompanhadas de palpitações e que caracterizam, ao lado da ansiedade e da "crise de angústia", a sua origem exclusivamente psicógena.
A. A dor de origem isquêmica é devido à hipóxia celular. Toda vez que há desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias e do próprio miocárdio por substâncias químicas liberadas durante a contração. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária e suas complicações, principalmente espasmo e trombose, assumindo características clínicas especiais na angina do peito e no[infarto do miocárdio]. Outra causa importante é a [estenose aórtica]. i. A localização típica da dor da isquemia miocárdica é a retroesternal, podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à direita da linha esternal. Em certo número de pacientes a localização é atípica : epigástrio, dorso, mandíbula, pescoço. A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade. A dor isquêmica pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral. Contudo, a irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo. ii. A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento miocárdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa. Lembrar-se de que a sensibilidade do paciente tem influência preponderante. Na graduação da dor pode-se usar o seguinte critério: Dor leve quando o paciente a sente mas não se fixa nela, relatando-a como uma sensação de peso ou desconforto, relativamente bem tolerada. Dor moderada quando o paciente a sente bastante incomodado, agravando mais ainda com os exercícios físicos. Dor intensa é aquela que aflige grande sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto possível, porque ele descobre que a dor piora com quaisquer movimentos ou pequenos esforços. Nestes casos acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente. iii. O caráter ou qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritiva, dando ao paciente a sensação de que alguma coisa aperta ou comprime a região retroesternal. Alguns pacientes relatam uma sensação de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Tal sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor, como, por exemplo, impressão de aperto, como o de um bracelete muito justo no braço. Mais raramente, a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência, formigamento ou facada. Nestes casos também se fala em dor atípica, cuja análise precisa ser mais rigorosa para não se incorrer em erro. iv. A duração da dor é importante para sua avaliação clínica : na angina do peito clássica a dor tem duração curta, em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. Na angina instável a dor é mais prolongada, chegando a durar 20 minutos e no [Infarto Agudo do Miocárdio], em função do aparecimento de alterações necróticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar várias horas. v. Fatores que agravam e aliviam. A dor da angina do peito típica ocorre na maioria dos casos após esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio, refeição copiosa. No [infarto do miocárdio], contudo, a dor se inicia habitualmente quando o paciente está em repouso. O alívio da dor pela interrupção do esforço é uma das características fundamentais da angina do peito clássica. O efeito dos vasodilatadores coronários precisa ser corretamente analisado, sendo importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual, pois na angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos após; se levar mais tempo (5 ou 10 minutos), provavelmente não se trata de angina clássica, podendo ser a forma instável da angina. A dor do infarto persiste ou melhora muito pouco com os nitratos. vi. Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigástrica ou retroesternal decorrente de enfermidades esofagianas, gastrintestinais, ou com ansiedade, encontram certo alívio após eructação ou eliminação de gases. Precordialgia intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese, sugere infarto do miocárdio. Dor precordial durante crise de palpitações pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocárdica relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser provocada por pericardite, pleurite, ou compressão de raiz nervosa. Dor torácica que surge com as mudanças de decúbito ou movimentos do pescoço e do tórax e que se origina na coluna cervical ou dorsal.
B. A dor de origem pericárdica : O mecanismo provável da dor da [pericardite] é o atrito entre os folhetos do pericárdio com estimulação das terminações nervosas ou uma grande e rápida distensão do saco pericádico por líquido. É provável que a irritação das estruturas vizinhas --- pleura mediastinal, por exemplo --- também participe do mecanismo da dor pericárdica. i) tem localização retroesternal, podendo apresentar referência para as regiões supraclavicular, cervical bilateral e ombro, especialmente à esquerda. ii) é dolente. iii) A inspiração profunda, a tosse e, muito caracteristicamente, a rotação do tronco e a deglutição precipitam a dor de origem pericárdica, a qual tipicamente é aliviada pela inclinação anterior do tronco, na assim chamada posição de prece maometana. A inalteração dessa dor pelo exercício é um dado negativo de significação diagnóstica.
C. A dor de origem aórtica : Os [aneurismas da aorta]geralmente não provocam dor, mas o [aneurisma dissecante]é a separação brusca das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas aí situadas, que estimula intensamente as fibras do plexo aórtico) determina quadro doloroso importante. i. localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros; ii. com início súbito e grande intensidade; iii. tipo lancinante; iv. durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto --- deita-se, levanta-se, revira na cama, adota posturas estranhas, comprime o tórax contra a cama ou a parede, tentando obter alívio.
D. A dor de origem psicogênica : A dor de origem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão, podendo fazer parte da síndrome da astenia neurocirculatória. i) A dor limita-se à região mamilar, ao nível do ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emoções desagradáveis. ii) Não está relacionada aos exercícios e pode ser acompanhada de hiperestesia do precórdio. Além da dor, o paciente se queixa de palpitações, dispnéia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão. A dor pode desaparecer com o exercício físico, analgésicos, tranqüilizantes e placebos. Em alguns casos torna-se difícil diferenciar a dor precordial isquêmica da dor psicogênica. O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do coração pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer um de nós, pois, mais do que o comprometimento anatômico do órgão central da circulação, o que nossa mente passa a alimentar é o receio, mais em nível inconsciente, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O médico que sabe levar em conta estes aspectos psicológicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina de melhor qualidade.
Referências bibliográficas:
Porto, Celmo Celeno. Exame Clínico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992. Páginas 51-56,75 e 76. Harvey. Diagnóstico diferencial - interpretação da evidência clínica. Rio de Janeiro: Interamericana, 3a. edição. páginas 83-91.
Ramos Jr, José. Semiotécnica da observação clínica. São Paulo: Sarvier, 1980. páginas 14-16.
Porto, Nelson. Dor torácica. In: Silva, LCC. Compêndio de pneumologia. São Paulo: Fundo Editorial BYK, 1991. capítulo 13, páginas 134 - 139.
II. PALPITAÇÕES
Palpitações podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. São relatadas como "disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no coração", "o coração deixa de bater", "o coração pula", além de outras expressões. As palpitações devem ser analisadas quanto à freqüência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se têm início e término súbitos. Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, coca-cola, café, bebida alcoólica, cigarros e medicamentos. Há três tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. As palpitações de esforço surgem durante a execução de esforços físicos e desaparecem com o repouso. Nos pacientes com cardiopatia têm o mesmo significado da dispnéia de esforço, sendo comum ocorrerem simultaneamente. As palpitações decorrentes de alterações no ritmo cardíaco são descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de [arritmia]. Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrência de [extra-sístoles]. É provável que o paciente perceba mais os batimentos pós-extra-sistólicos do que as contrações prematuras. De outro modo, a sensação de que o coração "deixa de bater" corresponde mais às pausa compensadoras. Quando as palpitações têm início e fim súbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxística, enquanto as que têm início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de [ansiedade]. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de [fibrilação atrial]. As palpitações constituem queixa comum dos pacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de síndromes psíquicas, cuja origem reside nas agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaças) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carência afetiva, desajuste conjugal, problemas econômicos, insatisfação sexual. Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e, muitas vezes, acompanha-se de sudorese, dormências, além de outros distúrbios neurovegetativos.
Quadro : Principais causas de Palpitações _______________________________________________ Taquicardia [Arritmia] extra-sistólica [Fibrilação atrial] [Hipertensão arterial] [Miocardites] [Cardiomiopatias crônicas] [Insuficiência cardíaca] [Hipertireoidismo] [Anemias] Emoções Esforço físico Cafeísmo (café, chá-mate, coca-cola) Medicamentos (anoxerígenos, simpaticomiméticos, vasodilatadores, uso de drogas ilícitas) Síndrome do pânico Depressão [Ansiedade] ________________________________________________
Roteiro da Entrevista para o paciente com palpitações
1.Quais os sintomas associados com as palpitações ? Dor torácica ? Dispnéia ? Sudorese ? Tontura ? Síncope ?
2.Quais as características das palpitações ? Regulares ? Irregulares ? Rápidas ? Lentas ? No pescoço ? Pancada intermitente no pescoço ? Solicitar ao paciente que coloque a mão sobre o precórdio, ou sobre a mesa e reproduza com os movimentos da mão e dos dedos a cadência das palpitações.
3. O que inicia as palpitações ? Períodos de isolamento social, de solidão ? O esforço físico ? Em repouso ? Substâncias ? Fator precipitante não identificado?
4. O paciente tem distúrbio psiquiátrico ?
5. Qual a freqüência dos episódios ? Raros ? Freqüentes ?
Weitz HH, Weinstock PJ. Approach to the patient with palpitations. Med Clin N Am 1995; 79: 449-56.
Celmo Celeno Porto : Exame Clínico. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1992.Pág. 77
Exercícios para o módulo I 1. Citar as características da dor que devem ser procuradas na história clínica. 2. Como graduar a intensidade de uma dor ? 3. Descreva o sinal de Levine. 4. Citar fatores que agravam a angina do peito. 5. De que modo a duração da dor distingue angina do peito, angina instável e infarto agudo do miocárdio. 6. Descreva um fator de alívio de uma dor de origem pericárdica. 7. Cite duas causas de dor de origem aórtica. 8. Cite três características que devem ser questionadas a um paciente com palpitações. 9. Descreva dois tipos de palpitações por alteração do ritmo cardíaco. 10. Citar cinco causas de palpitações.
[.............] Glossário médico: Anemia : é uma síndrome clínica que se caracteriza pela redução, em relação aos valores normais, de forma isolada ou em conjunto, do número de hemácias, hemoglobina ou hematócrito. Aneurisma de aorta : dilatação da artéria aorta. Angina do peito: é um desconforto no tórax e/ ou área adjacente associado com isquemia miocárdica, sem necrose miocárdica Ansiedade : quando patológica, é uma reação de medo irracional, extremamente dolorosa, que não tem proporcionalidade lógica entre causa e efeito, fundamentando-se em sua totalidade na expectativa vaga de um perigo imaginário para o próprio indivíduo e/ ou sua própria espécie. Arritmia : é a alteração do ritmo cardíaco. Câncer brônquico : é uma neoplasia pulmonar primária que se desenvolve sobre as vias aéreas. Cardiomiopatias : Cardiomiopatias são definidas como doenças do miocárdio associadas com disfunção cardíaca. Cólica biliar : dor abdominal, tipo cólica, decorrente de doença nas vias biliares (mais freqüentemente: litíase). Cólica renal (cólica renoureteral): dor abdominal, tipo cólica, decorrente de doença no sistema urinário ( mais freqüentemente: litíase). Dissecção da aorta (Aneurisma dissecante): separação brusca dos folhetos da artéria aorta, geralmente a íntima da média, por sangue, oriundo da luz arterial, através de uma lesão na camada íntima. Estenose aórtica : é a obstrução do fluxo sangüíneo ao nível da via de saída do ventrículo esquerdo, por estreitamento da valva aórtica ou por alterações supra e infravalvares. Extra-sístoles : batimento cardíaco anormal, originado em foco ectópico, geralmente prematuro e com pausa pós sistólica. Fibrilação atrial : distúrbio do ritmo cardíaco, originado em vários focos no tecido atrial, gerando um ritmo cardíaco irregular. Hipertensão arterial: aumento dos valores da pressão arterial. Hipertireoidismo : é a formação e excreção aumentada do hormônio tireoideano, da glândula tireóide. Infarto agudo do miocárdio (infarto do miocárdio, ataque cardíaco, infarto): forma clínica da insuficiência coronariana aonde se observa necrose irreversível do músculo cardíaco em decorrência da interrupção do suprimento sanguíneo. O miocárdio é vascularizado pelas artérias coronárias. No infarto do miocárdio as artérias coronárias estão obstruídas por um trombo intraluminal. Insuficiência cardíaca : condição na qual o coração não fornece suprimento sangüíneo adequado que atenda as necessidades metabólicas do organismo. Miocardites : é uma doença inflamatória do miocárdio e é diagnosticada por critérios histológicos, imunológicos e imunohistoquímicos. Pericardite : forma clínica de doença do pericárdio acometido por processo inflamatório. Tuberculose : doença infecciosa, causada por bactéria do gênero Micobacterium, com alterações patológicas em vários órgãos, mas mais freqüentemente no pulmão. TABELA I :
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA EPISÓDICA
Diagnóstico, Duração, Qualidade, Fator de agravo, Fator de alívio, Localização, Comentário
Angina de esforço 5-15 min visceral, pressão esforço, emoção repouso, nitrato subesternal primeiro episódio nítido
Angina de repouso 5-15 min visceral, pressão espontânea nitrato subesternal frequentemente noturna
Prolapso valva mitral min a horas superficial espontânea tempo anterior esq. caráter variável
Refluxo esofageano 10 min a 1 h visceral postura pós alimentar alimento, antiácido subesternal raramente irradia
Espasmo esofageano 5-60 min visceral líquidos gelados, exercício nitrato subesternal mimetiza angina
Úlcera péptica horas visceral, queimação Jejum, alimentos ácidos alimento, antiácido epigástrica
Doença biliar horas visceral, cólica espontânea, alimentos tempo, analgésico epigástrica tipo cólica
Hérnia de disco cervical variável superficial movimento da cabeça tempo, analgesia braço, pescoço não alivia com o repouso
Hiperventilação 2-3 min visceral emoção, taquipnéia retirada do estímulo subesternal parestesia facial
Musculoesquelética variável superficial movimento, palpação tempo, analgesia múltipla sensibilidade aumentada
Pulmonar 30 min visceral, pressão espontânea repouso, tempo subesternal dispnêico
Reproduzido de Braunwald, E. The history. In: Braunwald, E Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. Chapter 1, p. 1-14.
TABELA I : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA EPISÓDICA
Diagnóstico, Duração, Qualidade, Fator de agravo, Fator de alívio ,Localização, Comentário
Angina de esforço 5-15 min visceral, pressão esforço, emoção repouso, nitrato subesternal primeiro episódio nítido
Angina de repouso 5-15 min visceral, pressão espontânea nitrato subesternal frequentemente noturna
Prolapso valva mitral min a horas superficial espontânea tempo anterior esq. caráter variável
Refluxo esofageano 10 min a 1 h visceral postura pós alimentar alimento, antiácido subesternal raramente irradia
Espasmo esofageano 5-60 min visceral líquidos gelados, exercício nitrato subesternal mimetiza angina
Úlcera péptica horas visceral, queimação Jejum, alimentos ácidos alimento, antiácido epigástrica
Doença biliar horas visceral, cólica espontânea, alimentos tempo, analgésico epigástrica tipo cólica
Hérnia de disco cervical variável superficial movimento da cabeça tempo, analgesia braço, pescoço não alivia com o repouso
Hiperventilação 2-3 min visceral emoção, taquipnéia retirada do estímulo subesternal parestesia facial
Musculoesquelética variável superficial movimento, palpação tempo, analgesia múltipla sensibilidade aumentada
Pulmonar 30 min visceral, pressão espontânea repouso, tempo subesternal dispnêico
Reproduzido de Braunwald, E. The history. In: Braunwald, E Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. Chapter 1, p. 1-14.
sexta-feira, 26 de agosto de 2011
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