CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO PROFESSOR ROBERTO HENRIQUE HEINISCH
PROPEDÊUTICA
CARDIOVASCULAR
Módulo I : .
DOR TORÁCICA e PALPITAÇÕES
A dor é uma sensação desagradável, e portanto consciente e afetivamente negativa, resultante de lesão dos tecidos por agressões físicas, químicas ou biológicas em qualquer parte do organismo, ou partindo das zonas de conscientização, através de influência psicógena.
"Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse. (Associação Internacional para o Estudo da Dor, 1974)
A maneira de sentir dor e o modo de expressá-la variam de indivíduo para indivíduo, de um povo para outro, conforme a época e as circunstâncias; varia, também, em função das condições psicológicas e ambientais existentes em dado momento. As circunstâncias em que ocorre o episódio capaz de provocar dor são importantes. Em um campo de batalha, no fragor da luta, no desenrolar de um jogo ou em um momento de pânico, o indivíduo pode tornar-se totalmente insensível, não sentindo qualquer dor, mesmo quando sofre as mais graves lesões. A maneira de expressar a sensação dolorosa varia amplamente. Alguns pacientes, às vezes, nem usam a palavra "dor"; dizem "desconforto", "ruindade", "mal-estar" ou expressões semelhantes. Outros sempre acompanham a informação com superlativos e adjetivos, tais como: "dor forte demais", "dor de matar". Há os que fazem acompanhar a queixa dolorosa de grande encenação. Mas, em contrapartida, existem certas pessoas que, nas situações mais dramáticas, sofrendo as dores mais intensas, expressas na própria fisionomia, restringem-se a um relato que mal permite ao médico saber da existência de sensação dolorosa.
ANÁLISE SISTEMÁTICA DA DOR
Na análise da dor, as seguintes perguntas deveriam ser respondidas :
1. LOCALIZAÇÃO ? IRRADIAÇÃO ? DOR REFERIDA
2. INTENSIDADE
3. QUALIDADE
4. DURAÇÃO
5. FREQÜÊNCIA
6. ÉPOCA ESPECIAL DE OCORRÊNCIA
7. FATORES DE ALÍVIO
8. FATORES DE AGRAVO
9. SINAIS OU SINTOMAS ASSOCIADOS
DOR TORÁCICA
As causas de dor torácica podem estar na própria parede do tórax, nas pleuras, nos pulmões, no coração, no pericárdio, no vasos, no mediastino, no esôfago, no diafragma e em outros órgãos. A dor precordial ou retroesternal pode ter origem no coração ou na pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede torácica. A dor relacionada ao coração e à aorta compreende a dor da isquemia miocárdica, a dor pericárdica e a dor aórtica. Os brônquios intrapulmonares, o parênquima dos pulmões e as pleuras viscerais são insensíveis à dor.
A localização torácica de dois órgãos vitais - o coração e os pulmões - capazes de produzir dor é a razão de tanta preocupação com a dores torácicas. No coração se originam dores isquêmicas (a angina do peito e a dor do infarto) e nos pulmões se sediam doenças temidas: a [tuberculose]e o [câncer brônquico], que para o leigo enganosamente sempre produziriam dores torácicas.
A dor precordial de origem coronariana ou pericárdica se processa pela estimulação dos nervos (vasa-nervorum) justa-capilares na circulação coronariana com a inflamação química de corrente do transtorno metabólico da fibras cardíacas, ou por inflamação do pericárdio, e o comprometimento dos respectivos nervos que correspondem à C2,C3,C4,C5,C6, e à T2 até T6. As dores, não viscerais, do tegumento por fibrosite local, ou por irradiação das dores cérvico-braquiais ou de "peso"ou "mal-estar"ou "pontadas" precordiais, todas de extensão reduzida de uma ou duas polpas digitais, são dores superficiais, bem localizadas, e pioram com a compressão local ou com os movimentos da nuca, dos ombros, ou dos membros superiores. Tão freqüentes quanto essas dores não viscerais, são as dores em peso ou mal-estar precordial, geralmente acompanhadas de palpitações e que caracterizam, ao lado da ansiedade e da "crise de angústia", a sua origem exclusivamente psicógena.
A. A dor de origem isquêmica é devido à hipóxia celular. Toda vez que há desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, ocorre estimulação das terminações nervosas da adventícia das artérias e do próprio miocárdio por substâncias químicas liberadas durante a contração. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária e suas complicações, principalmente espasmo e trombose, assumindo características clínicas especiais na angina do peito e no[infarto do miocárdio]. Outra causa importante é a [estenose aórtica]. i. A localização típica da dor da isquemia miocárdica é a retroesternal, podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à direita da linha esternal. Em certo número de pacientes a localização é atípica : epigástrio, dorso, mandíbula, pescoço. A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade. A dor isquêmica pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral. Contudo, a irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo. ii. A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento miocárdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa. Lembrar-se de que a sensibilidade do paciente tem influência preponderante. Na graduação da dor pode-se usar o seguinte critério: Dor leve quando o paciente a sente mas não se fixa nela, relatando-a como uma sensação de peso ou desconforto, relativamente bem tolerada. Dor moderada quando o paciente a sente bastante incomodado, agravando mais ainda com os exercícios físicos. Dor intensa é aquela que aflige grande sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto possível, porque ele descobre que a dor piora com quaisquer movimentos ou pequenos esforços. Nestes casos acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente. iii. O caráter ou qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritiva, dando ao paciente a sensação de que alguma coisa aperta ou comprime a região retroesternal. Alguns pacientes relatam uma sensação de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Tal sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor, como, por exemplo, impressão de aperto, como o de um bracelete muito justo no braço. Mais raramente, a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência, formigamento ou facada. Nestes casos também se fala em dor atípica, cuja análise precisa ser mais rigorosa para não se incorrer em erro. iv. A duração da dor é importante para sua avaliação clínica : na angina do peito clássica a dor tem duração curta, em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. Na angina instável a dor é mais prolongada, chegando a durar 20 minutos e no [Infarto Agudo do Miocárdio], em função do aparecimento de alterações necróticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar várias horas. v. Fatores que agravam e aliviam. A dor da angina do peito típica ocorre na maioria dos casos após esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio, refeição copiosa. No [infarto do miocárdio], contudo, a dor se inicia habitualmente quando o paciente está em repouso. O alívio da dor pela interrupção do esforço é uma das características fundamentais da angina do peito clássica. O efeito dos vasodilatadores coronários precisa ser corretamente analisado, sendo importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual, pois na angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos após; se levar mais tempo (5 ou 10 minutos), provavelmente não se trata de angina clássica, podendo ser a forma instável da angina. A dor do infarto persiste ou melhora muito pouco com os nitratos. vi. Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigástrica ou retroesternal decorrente de enfermidades esofagianas, gastrintestinais, ou com ansiedade, encontram certo alívio após eructação ou eliminação de gases. Precordialgia intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese, sugere infarto do miocárdio. Dor precordial durante crise de palpitações pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocárdica relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser provocada por pericardite, pleurite, ou compressão de raiz nervosa. Dor torácica que surge com as mudanças de decúbito ou movimentos do pescoço e do tórax e que se origina na coluna cervical ou dorsal.
B. A dor de origem pericárdica : O mecanismo provável da dor da [pericardite] é o atrito entre os folhetos do pericárdio com estimulação das terminações nervosas ou uma grande e rápida distensão do saco pericádico por líquido. É provável que a irritação das estruturas vizinhas --- pleura mediastinal, por exemplo --- também participe do mecanismo da dor pericárdica. i) tem localização retroesternal, podendo apresentar referência para as regiões supraclavicular, cervical bilateral e ombro, especialmente à esquerda. ii) é dolente. iii) A inspiração profunda, a tosse e, muito caracteristicamente, a rotação do tronco e a deglutição precipitam a dor de origem pericárdica, a qual tipicamente é aliviada pela inclinação anterior do tronco, na assim chamada posição de prece maometana. A inalteração dessa dor pelo exercício é um dado negativo de significação diagnóstica.
C. A dor de origem aórtica : Os [aneurismas da aorta]geralmente não provocam dor, mas o [aneurisma dissecante]é a separação brusca das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas aí situadas, que estimula intensamente as fibras do plexo aórtico) determina quadro doloroso importante. i. localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros; ii. com início súbito e grande intensidade; iii. tipo lancinante; iv. durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto --- deita-se, levanta-se, revira na cama, adota posturas estranhas, comprime o tórax contra a cama ou a parede, tentando obter alívio.
D. A dor de origem psicogênica : A dor de origem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão, podendo fazer parte da síndrome da astenia neurocirculatória. i) A dor limita-se à região mamilar, ao nível do ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emoções desagradáveis. ii) Não está relacionada aos exercícios e pode ser acompanhada de hiperestesia do precórdio. Além da dor, o paciente se queixa de palpitações, dispnéia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão. A dor pode desaparecer com o exercício físico, analgésicos, tranqüilizantes e placebos. Em alguns casos torna-se difícil diferenciar a dor precordial isquêmica da dor psicogênica. O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do coração pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer um de nós, pois, mais do que o comprometimento anatômico do órgão central da circulação, o que nossa mente passa a alimentar é o receio, mais em nível inconsciente, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O médico que sabe levar em conta estes aspectos psicológicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina de melhor qualidade.
Referências bibliográficas:
Porto, Celmo Celeno. Exame Clínico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992. Páginas 51-56,75 e 76. Harvey. Diagnóstico diferencial - interpretação da evidência clínica. Rio de Janeiro: Interamericana, 3a. edição. páginas 83-91.
Ramos Jr, José. Semiotécnica da observação clínica. São Paulo: Sarvier, 1980. páginas 14-16.
Porto, Nelson. Dor torácica. In: Silva, LCC. Compêndio de pneumologia. São Paulo: Fundo Editorial BYK, 1991. capítulo 13, páginas 134 - 139.
II. PALPITAÇÕES
Palpitações podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. São relatadas como "disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no coração", "o coração deixa de bater", "o coração pula", além de outras expressões. As palpitações devem ser analisadas quanto à freqüência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se têm início e término súbitos. Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, coca-cola, café, bebida alcoólica, cigarros e medicamentos. Há três tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. As palpitações de esforço surgem durante a execução de esforços físicos e desaparecem com o repouso. Nos pacientes com cardiopatia têm o mesmo significado da dispnéia de esforço, sendo comum ocorrerem simultaneamente. As palpitações decorrentes de alterações no ritmo cardíaco são descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de [arritmia]. Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrência de [extra-sístoles]. É provável que o paciente perceba mais os batimentos pós-extra-sistólicos do que as contrações prematuras. De outro modo, a sensação de que o coração "deixa de bater" corresponde mais às pausa compensadoras. Quando as palpitações têm início e fim súbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxística, enquanto as que têm início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de [ansiedade]. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de [fibrilação atrial]. As palpitações constituem queixa comum dos pacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de síndromes psíquicas, cuja origem reside nas agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaças) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carência afetiva, desajuste conjugal, problemas econômicos, insatisfação sexual. Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e, muitas vezes, acompanha-se de sudorese, dormências, além de outros distúrbios neurovegetativos.
Quadro : Principais causas de Palpitações _______________________________________________ Taquicardia [Arritmia] extra-sistólica [Fibrilação atrial] [Hipertensão arterial] [Miocardites] [Cardiomiopatias crônicas] [Insuficiência cardíaca] [Hipertireoidismo] [Anemias] Emoções Esforço físico Cafeísmo (café, chá-mate, coca-cola) Medicamentos (anoxerígenos, simpaticomiméticos, vasodilatadores, uso de drogas ilícitas) Síndrome do pânico Depressão [Ansiedade] ________________________________________________
Roteiro da Entrevista para o paciente com palpitações
1.Quais os sintomas associados com as palpitações ? Dor torácica ? Dispnéia ? Sudorese ? Tontura ? Síncope ?
2.Quais as características das palpitações ? Regulares ? Irregulares ? Rápidas ? Lentas ? No pescoço ? Pancada intermitente no pescoço ? Solicitar ao paciente que coloque a mão sobre o precórdio, ou sobre a mesa e reproduza com os movimentos da mão e dos dedos a cadência das palpitações.
3. O que inicia as palpitações ? Períodos de isolamento social, de solidão ? O esforço físico ? Em repouso ? Substâncias ? Fator precipitante não identificado?
4. O paciente tem distúrbio psiquiátrico ?
5. Qual a freqüência dos episódios ? Raros ? Freqüentes ?
Weitz HH, Weinstock PJ. Approach to the patient with palpitations. Med Clin N Am 1995; 79: 449-56.
Celmo Celeno Porto : Exame Clínico. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1992.Pág. 77
Exercícios para o módulo I 1. Citar as características da dor que devem ser procuradas na história clínica. 2. Como graduar a intensidade de uma dor ? 3. Descreva o sinal de Levine. 4. Citar fatores que agravam a angina do peito. 5. De que modo a duração da dor distingue angina do peito, angina instável e infarto agudo do miocárdio. 6. Descreva um fator de alívio de uma dor de origem pericárdica. 7. Cite duas causas de dor de origem aórtica. 8. Cite três características que devem ser questionadas a um paciente com palpitações. 9. Descreva dois tipos de palpitações por alteração do ritmo cardíaco. 10. Citar cinco causas de palpitações.
[.............] Glossário médico: Anemia : é uma síndrome clínica que se caracteriza pela redução, em relação aos valores normais, de forma isolada ou em conjunto, do número de hemácias, hemoglobina ou hematócrito. Aneurisma de aorta : dilatação da artéria aorta. Angina do peito: é um desconforto no tórax e/ ou área adjacente associado com isquemia miocárdica, sem necrose miocárdica Ansiedade : quando patológica, é uma reação de medo irracional, extremamente dolorosa, que não tem proporcionalidade lógica entre causa e efeito, fundamentando-se em sua totalidade na expectativa vaga de um perigo imaginário para o próprio indivíduo e/ ou sua própria espécie. Arritmia : é a alteração do ritmo cardíaco. Câncer brônquico : é uma neoplasia pulmonar primária que se desenvolve sobre as vias aéreas. Cardiomiopatias : Cardiomiopatias são definidas como doenças do miocárdio associadas com disfunção cardíaca. Cólica biliar : dor abdominal, tipo cólica, decorrente de doença nas vias biliares (mais freqüentemente: litíase). Cólica renal (cólica renoureteral): dor abdominal, tipo cólica, decorrente de doença no sistema urinário ( mais freqüentemente: litíase). Dissecção da aorta (Aneurisma dissecante): separação brusca dos folhetos da artéria aorta, geralmente a íntima da média, por sangue, oriundo da luz arterial, através de uma lesão na camada íntima. Estenose aórtica : é a obstrução do fluxo sangüíneo ao nível da via de saída do ventrículo esquerdo, por estreitamento da valva aórtica ou por alterações supra e infravalvares. Extra-sístoles : batimento cardíaco anormal, originado em foco ectópico, geralmente prematuro e com pausa pós sistólica. Fibrilação atrial : distúrbio do ritmo cardíaco, originado em vários focos no tecido atrial, gerando um ritmo cardíaco irregular. Hipertensão arterial: aumento dos valores da pressão arterial. Hipertireoidismo : é a formação e excreção aumentada do hormônio tireoideano, da glândula tireóide. Infarto agudo do miocárdio (infarto do miocárdio, ataque cardíaco, infarto): forma clínica da insuficiência coronariana aonde se observa necrose irreversível do músculo cardíaco em decorrência da interrupção do suprimento sanguíneo. O miocárdio é vascularizado pelas artérias coronárias. No infarto do miocárdio as artérias coronárias estão obstruídas por um trombo intraluminal. Insuficiência cardíaca : condição na qual o coração não fornece suprimento sangüíneo adequado que atenda as necessidades metabólicas do organismo. Miocardites : é uma doença inflamatória do miocárdio e é diagnosticada por critérios histológicos, imunológicos e imunohistoquímicos. Pericardite : forma clínica de doença do pericárdio acometido por processo inflamatório. Tuberculose : doença infecciosa, causada por bactéria do gênero Micobacterium, com alterações patológicas em vários órgãos, mas mais freqüentemente no pulmão. TABELA I :
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA EPISÓDICA
Diagnóstico, Duração, Qualidade, Fator de agravo, Fator de alívio, Localização, Comentário
Angina de esforço 5-15 min visceral, pressão esforço, emoção repouso, nitrato subesternal primeiro episódio nítido
Angina de repouso 5-15 min visceral, pressão espontânea nitrato subesternal frequentemente noturna
Prolapso valva mitral min a horas superficial espontânea tempo anterior esq. caráter variável
Refluxo esofageano 10 min a 1 h visceral postura pós alimentar alimento, antiácido subesternal raramente irradia
Espasmo esofageano 5-60 min visceral líquidos gelados, exercício nitrato subesternal mimetiza angina
Úlcera péptica horas visceral, queimação Jejum, alimentos ácidos alimento, antiácido epigástrica
Doença biliar horas visceral, cólica espontânea, alimentos tempo, analgésico epigástrica tipo cólica
Hérnia de disco cervical variável superficial movimento da cabeça tempo, analgesia braço, pescoço não alivia com o repouso
Hiperventilação 2-3 min visceral emoção, taquipnéia retirada do estímulo subesternal parestesia facial
Musculoesquelética variável superficial movimento, palpação tempo, analgesia múltipla sensibilidade aumentada
Pulmonar 30 min visceral, pressão espontânea repouso, tempo subesternal dispnêico
Reproduzido de Braunwald, E. The history. In: Braunwald, E Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. Chapter 1, p. 1-14.
TABELA I : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA EPISÓDICA
Diagnóstico, Duração, Qualidade, Fator de agravo, Fator de alívio ,Localização, Comentário
Angina de esforço 5-15 min visceral, pressão esforço, emoção repouso, nitrato subesternal primeiro episódio nítido
Angina de repouso 5-15 min visceral, pressão espontânea nitrato subesternal frequentemente noturna
Prolapso valva mitral min a horas superficial espontânea tempo anterior esq. caráter variável
Refluxo esofageano 10 min a 1 h visceral postura pós alimentar alimento, antiácido subesternal raramente irradia
Espasmo esofageano 5-60 min visceral líquidos gelados, exercício nitrato subesternal mimetiza angina
Úlcera péptica horas visceral, queimação Jejum, alimentos ácidos alimento, antiácido epigástrica
Doença biliar horas visceral, cólica espontânea, alimentos tempo, analgésico epigástrica tipo cólica
Hérnia de disco cervical variável superficial movimento da cabeça tempo, analgesia braço, pescoço não alivia com o repouso
Hiperventilação 2-3 min visceral emoção, taquipnéia retirada do estímulo subesternal parestesia facial
Musculoesquelética variável superficial movimento, palpação tempo, analgesia múltipla sensibilidade aumentada
Pulmonar 30 min visceral, pressão espontânea repouso, tempo subesternal dispnêico
Reproduzido de Braunwald, E. The history. In: Braunwald, E Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997. Chapter 1, p. 1-14.
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