BBC - Friedrich Nietzsche - Humano, Demasiado Humano

Confira entrevista com o teólogo e escritor Leonardo Boff

Leonardo Boff fala de Jung e Espiritualidade Parte 3

Leonardo Boff fala de Jung e Espiritualidade Parte 2

A Aguia e a Galinha - Leonardo Boff

Elevador Lacerda/Salvador-Bahia

Beautiful...

Pelourinho/Salvador-Bahia

Salvador/Bahia

Secret Garden - Adagio

Oswaldo Montenegro - Intuição

Al Bano & Romina Power - Felicita ( New Version )

Eddie Vedder - Society - Traduzida - Into The Wild

Andre Rieu - Romantic Paradise Part 1 - TORTONA

O Direito, a Liberdade e a Missão do Advogado

*Mauro Santayana Foi a descoberta grega da idéia da liberdade que abriu o tempo para a construção do Ocidente. Com essa fulgurante epifania mental, os pensadores partiram para a especulação sobre a realidade física, a natureza peculiar do homem e a vida social. É assim, como decorrência natural de que a vida deve ser livre, para ser digna, que nasceram, sob o rótulo comum de filosofia prática, as idéias da lógica, da ética, da economia e (como instrumento de busca e realização da liberdade) a política. O artigo que publicou o advogado Márcio Thomaz Bastos ? nestes dias que, sendo de festas, devem ser de meditação ? sobre os deveres dos advogados, é documento grave e sério. Ele deve ser entendido em sua seriedade e gravidade. Estamos perdendo, como se os neurônios se dissolvessem sob o calor dos ódios e preconceitos, a capacidade de pensar. A lucidez passou a ser uma espécie de excepcionalidade, como se tratasse de um fenômeno de parapsicologia. Mais do que isso: como aponta o ex-presidente da OAB, que se destacou na luta contra o regime militar, a sociedade está imbuída da sanha persecutória, conduzida pelo lema de vigiar e punir. Mais terrível do que a tirania do Estado, quando ele se encontra ocupado pelos insanos, é a tirania das sociedades, conduzidas por demagogos enfurecidos e suas contrafeitas idéias. Idéia, como sabemos, é a forma que construímos em nossa mente, para identificar as coisas e os fenômenos. Se perdemos essa capacidade de relacionar, com lógica, os acontecimentos naturais e o sentimento humano ? laço que nos une aos de nossa mesma espécie ? não há mais civilização, deserta-nos a razão, evapora-se a inteligência. E se a sociedade perde o equilíbrio, o Estado pode perecer, com o fim de todas as liberdades. O dever absoluto da justiça é a proteção da liberdade, como condição inerente e irrecusável do ato de viver. Quando a justiça pune ? qualquer tenha sido o crime ? pune quem violou a liberdade de outro, seja no exemplo radical do homicídio, seja em delitos menores. Em razão disso, qualquer pessoa que seja levada diante de um juiz necessita de advogado, que seja capaz de orientá-lo e defendê-lo, a partir das leis e do direito consuetudinário. Desde que os homens criaram os tribunais, sempre houve advogados e, não precisa ser dito, por mais tenebroso possa parecer um crime, o direito de defesa é sagrado. Como expôs com clareza, em sua aula de filosofia do Direito, o ex-ministro da Justiça Márcio Thomaz Bastos, por mais evidente possa parecer a culpa de um suspeito, até que se conclua plenamente o seu julgamento, a presunção é de inocência. Por uma proposição lógica, cabe a quem o acusa fornecer as provas insofismáveis da culpa. Não se pode inverter o enunciado dessa razão, e exigir do acusado que desfaça uma prova que ele mesmo desconhece. Os juízes não devem decidir sobre provas secretas. Tivemos, na ditadura, o absurdo ridículo de sermos obrigados a obedecer a decretos sigilosos, mas o juiz está livre desses ucasses. É corajosa a advertência do conhecido advogado. Ele é apontado como um profissional que aceita causas já tidas como perdidas, em razão do clamor popular contra os acusados, da mesma forma que é elogiado por ter defendido os perseguidos pelo regime autoritário, quando as idéias da liberdade se encontravam sufocadas pelos juristas e juízes da Ditadura. Mas, qualquer a opinião que dele se tenha, cumpre o seu dever de defender os que o procuram ? contra os clamores da ira, espontânea ou conduzida , de parcelas da sociedade ? até que todos os ritos processuais se cumpram, na absolvição ou condenação do réu. Por tudo isso, o seu texto deve ser analisado cuidadosamente por todos os cidadãos, especialmente pelos que, no exercício do mandato político, têm a responsabilidade de governar o Estado em nome da sociedade.

SPC/SERASA - QUE FAZER

Inclusão Indevida Ao contrário do que muitos “manuais milagrosos” que circulam pela internet afirmam, excluir o nome do SPC e SERASA não é uma tarefa fácil, rápida ou barata. Esse é um trabalho que requer tempo, conhecimento, experiência, e muita paciência, para chegar a um bom termo.A seguir, elaboramos um breve roteiro de como proceder em casos da espécie. As exigências e características podem variar, mas o esquema inicial é praticamente o mesmo. Nesse primeiro bloco, os procedimentos preliminares quando o devedor descobre que teve seu nome registrado nas entidades de proteção ao crédito: 1. Ao receber a comunicação de que teve o nome registrado no SPC ou na SERASA, o interessado deve dirigir-se a uma dessas duas entidades, munido de documento pessoal, e solicitar a emissão de um extrato de negativação, também é possivel consultar seu nome em sites como: www.nacionalconsultas.com.br, Nele constará quantas vezes foi inserido, e quais os credores que o fizeram. De posse dessa informação, conferir nos comprovantes de pagamento, em casa ou no escritório, se a dívida foi paga, ou não. 2. Relevante, também, é a verificação para saber se a dívida é sua. Parece um aconselhamento óbvio, mas sempre procure confirmar antes se você teve relação comercial com quem lhe está cobrando. Muitas empresas desonestas, confiando na característica do brasileiro em não guardar comprovantes de pagamento, incluem terceiros nos serviços de proteção ao crédito justamente para, lastreados nessa desorganização pessoal, obter vantagens. 3. Outro fator importantíssimo e fundamental: você foi comunicado pelo credor de que teria seu nome registrado nos serviços de proteção ao crédito? Se não houve essa comunicação, você pode interpor ação judicial requerendo, inclusive, indenização por dano moral. Lembre-se que, nesse caso, o ônus da prova é de quem inscreve. Então, preliminarmente, temos que se houve inclusão indevida no SPC ou SERASA, ou se a inclusão foi devida mas sem a prévia comunicação ao devedor, o cliente pode tomar medidas judiciais cabíveis, inclusive requerendo indenizações por mau-procedimento daquelas entidades (credor, SPC/SERASA). Agora, analisaremos o que fazer quando o interessado teve seu nome anotado no SPC/SERASA, licitamente, e quer desfazer o registro (a chamada “reabilitação de crédito”). Normalmente, a exclusão se dará da seguinte forma: Se a dívida for paga: Vale, nesses casos, uma das seguintes hipóteses: > Se o pagamento for à vista, mediante apresentação do recibo de quitação; > Se for feito acordo com pagamento a prazo, mediante apresentação da quitação da primeira parcela. Se o consumidor discutir a dívida na Justiça: nos casos em que a dívida já foi quitada; ou a dívida não foi feita pelo consumidor; ou quando da discussão de cláusulas abusivas (juros, p.ex.); ou ainda por qualquer outro motivo que recomende a representação judicial (p.ex.: não comunicação formal de inscrição no SPC/SERASA). Nesses casos, pode haver necessidade de o consumidor depositar judicialmente os valores que entender ser os devidos”; Se a dívida estiver prescrita: A prescrição ocorre em 5 anos, a partir do vencimento da dívida sem pagamento. Qualquer outra data utilizada como início da contagem de tempo é ilegal. Havendo mais de uma inscrição, os prazos são contados separada e individualmente (cada dívida conta 5 anos). Estando a dívida prescrita e o nome do devedor continuar no SPC/SERASA, ele pode interpor ação liminar solicitando a exclusão do seu nome, sem prejuízo de requerer indenização por dano moral. Detalhe: As dívidas são mais comuns do que imaginamos. Mais da metade da população brasileira deve alguma coisa. E, diferentemente daquilo que se imagina, o credor é o maior interessado em receber seus haveres. Uma negociação bem conduzida pode ser determinante para que o devedor consiga pagar um débito em condições confortáveis. E para isso nem é preciso recorrer a um advogado: basta um profissional com experiência em negociação, e rapidamente é formalizado um acordo. Portanto, não se precipite em tentar resolver esse tipo de problema sozinho, se você não tem experiência. Você pode fechar um acordo em condições piores do que aquelas que um profissional conseguiria.

A Cultura Não é Vossa Amiga - , Terence Mckenna

"O que é a civilização são 6 mil milhões de pessoas a tentarem ser felizes ao trepar para os ombros dos outros e a pontapear os dentes dos outros para dentro. Não é uma situação agradável e no entanto podemos dar um passo atrás e olhar para este planeta e ver que temos o dinheiro, o poder, os conhecimentos médicos, o conhecimento científico, o amor e a comunidade, para produzir uma espécie de paraíso humano. Mas somos liderados pelos menores entre nós. Os menos inteligentes, os menos nobres, os menos visionários, somos liderados pelos menores entre nós. E nós não lutamos contra os valores desumanizantes que nos são entregues como ícones de controlo. Isto é algo que... não quero realmente entrar por aí, pois é uma palestra em si. Mas... a cultura não é vossa amiga! A cultura é para a conveniência de outras pessoas e para a conveniência de várias instituições, igrejas, empresas, esquemas de recolha de impostos, e por aí fora. Não é vossa amiga, insulta-vos, incapacita-vos, usa e abusa de vós. Nenhum de nós somos bem tratados pela cultura e no entanto glorificamo-nos com o potencial criativo do indivíduo, os direitos do indivíduo, nós compreendemos a presença sentida da experiência como sendo o mais importante. Mas a cultura é uma perversão. Fetichiza objectos, cria histeria de consumo, prega infindáveis fontes de falsa felicidade, infindáveis formas de falsa compreensão na forma de religiões mesquinhas e cultos ridículos. Convida as pessoas a diminuírem-se a si próprias e a desumanizarem-se ao comportarem-se como máquinas: processadores de memes que vos foram passados de Madison Avenue e Hollywood e por aí fora. Como lutamos contra isso? É uma pergunta que merece resposta. Eu penso que pela criação de arte! Arte! O ser humano não foi colocado neste planeta para labutar na lama. Ou o deus que nos pôs aqui para labutar na lama é um deus com o qual eu não quero ter alguma coisa a ver é uma espécie de demónio gnóstico. É uma espécie de demiurgo canibal que devia ser fortemente renunciado e rejeitado! Ao pôr o pé na tábua da criação artística nós maximizamos a nossa humanidade e tornamo-nos muito mais necessários e incompreensíveis para as máquinas." ~Terence Mckenna, Seattle 1999 (a sua última aparição pública antes de adoecer súbitamente e falecer em Abril de 2000)

Carlos Drummond de Andrade

Casa Arrumada Casa arrumada é assim: Um lugar organizado, limpo, com espaço livre pra circulação e uma boa entrada de luz. Mas casa, pra mim, tem que ser casa e não um centro cirúrgico, um cenário de novela. Tem gente que gasta muito tempo limpando, esterilizando, ajeitando os móveis, afofando as almofadas... Não, eu prefiro viver numa casa onde eu bato o olho e percebo logo: Aqui tem vida... Casa com vida, pra mim, é aquela em que os livros saem das prateleiras e os enfeites brincam de trocar de lugar. Casa com vida tem fogão gasto pelo uso, pelo abuso das refeições fartas, que chamam todo mundo pra mesa da cozinha. Sofá sem mancha? Tapete sem fio puxado? Mesa sem marca de copo? Tá na cara que é casa sem festa. E se o piso não tem arranhão, é porque ali ninguém dança. Casa com vida, pra mim, tem banheiro com vapor perfumado no meio da tarde. Tem gaveta de entulho, daquelas que a gente guarda barbante, passaporte e vela de aniversário, tudo junto... Casa com vida é aquela em que a gente entra e se sente bem-vinda. A que está sempre pronta pros amigos, filhos... Netos, pros vizinhos... E nos quartos, se possível, tem lençóis revirados por gente que brinca ou namora a qualquer hora do dia. Casa com vida é aquela que a gente arruma pra ficar com a cara da gente. Arrume a sua casa todos os dias... Mas arrume de um jeito que lhe sobre tempo pra viver nela... E reconhecer nela o seu lugar.

O Sonho Americano por George Carlin

Há uma razão para isto, há uma razão para a educação não prestar, e é a mesma razão pela qual nunca será consertada. Nunca vai ficar melhor. Não esperem por isso. Fiquem felizes com o que têm... porque os donos deste país não querem isso. Estou a falar dos verdadeiros donos agora... os reais proprietários. Os grandes e opulentos interesses de negócios que controlam as coisas e tomam todas as decisões importantes. Esqueçam os políticos. Os políticos são postos no poleiro apenas para vos dar a ideia de que têm liberdade de escolha. Vocês não têm. Não têm escolha. Vocês têm donos. Eles são donos de vocês. São donos de tudo. São donos de todos os terrenos importantes. São donos e controlam as grandes empresas. Já há muito que eles compraram o parlamento, as repartições públicas e as câmaras. Eles têm os juízes nos seus bolsos e possuem todas as grandes empresas de comunicação social, portanto controlam todas as notícias e informação que vos chegam. Eles têm-vos pelos tomates! Eles gastam milhares de milhões de dólares a fazer lóbbies. Lóbbies para conseguirem o que querem. Bem, nós sabemos o que é que eles querem. Querem mais para eles e menos para todos os outros. Mas vou dizer-vos o que é que eles não querem. Não querem uma população capaz de pensamento crítico. Não querem pessoas bem informadas, bem educadas capazes de pensamento crítico. Não estão interessados nisso, Isso não os ajuda. Isso vai contra os seus interesses. É verdade sim senhor. Eles não querem que as pessoas sejam espertas o suficiente para se sentarem à volta de uma mesa e entenderem o quanto foram brutalmente abusadas por um sistema que as atirou borda fora há uns 30 anos atrás. Eles não querem isso. Sabem o que é que eles querem? Querem trabalhadores obedientes. Trabalhadores obedientes, pessoas que são apenas espertas o suficiente para manter as máquinas a funcionar e tratar da papelada. Mas burras o suficiente para aceitarem passivamente todos estes empregos cada vez mais degradantes com ordenados mais baixos, mais horas, benefícios reduzidos, o fim das horas extraordinárias e a pensão que desaparece no minuto que a vão buscar. E agora eles querem o vosso dinheiro da Segurança Social. Querem o raio do vosso dinheiro das reformas. Eles querem-no de volta para que possam dá-lo aos seus amigos criminosos de Wall Street. E sabem uma coisa? Eles vão consegui-lo. Vão consegui-lo todo, mais cedo ou mais tarde porque eles são donos disto tudo. É um clube grande e vocês não estão nele! Tu e eu não estamos no clube grande. Já agora, é o mesmo clube (bastão) grande que usam para vos dar na cabeça quando vos dizem no que acreditar. Todo o dia a baterem-te na cabeça com a sua propaganda a dizer-vos no que acreditar, no que pensar e o que comprar. A mesa está inclinada, amigos. Os dados estão viciados e ninguém parece aperceber-se. Ninguém parece importar-se. Pessoas boas, honestas e trabalhadoras: camisa azul, camisa branca, não importa a cor da camisa que vestem. Pessoas boas, honestas, trabalhadoras continuam - estas são pessoas de possibilidades modestas - continuam a eleger estes lambe botas ricalhaços que não querem saber delas. Eles não querem saber de vocês. Estão-se a marimbar para vocês. Eles não querem saber de vocês de todo! Absolutamente nada! Absolutamente nada! E ninguém parece reparar. Ninguém parece preocupar-se. É com isso que os donos estão a contar. O facto que os americanos vão provavelmente manter-se voluntariamente alheados da grande pila vermelha, branca e azul a ser enfiada nos seus rabos todos os dias, porque os donos deste país sabem a verdade: Chama-se o Sonho Americano porque têm de estar a dormir para acreditarem nele. George Carlin, "Life Is Worth Losing" (2005)

Sintra Capital do Romantismo

Sintra [Vila portuguesa] [Patrimônio mundial]

Vozes da Primavera-Andre Rieu

Dr. Sigmund Freud Explica

Hemodiálise e Problemas Cardiovasculares

Hemodiálise e Problemas Cardiovasculares A Hemodiálise é um tratamento relativamente novo tendo surgido há pouco mais de 20 anos e que consistem em fazer com que o sangue do paciente com Insuficiência Renal Aguda ou Crônica passe por dentro de um filtro especial – o dialisador – durante uma sessão de circulação extracorpórea. A idéia seria que o filtro artificial, não podendo substituir todas, pelo menos substituísse algumas das funções do rim normal, tentando com isso manter a vida dos pacientes cujo rim temporária ou permanentemente parou de funcionar. O paciente com insuficiência renal grave em geral tem baixa diurese, retém excesso de líquido (sal e água) e ao não excretar as várias toxinas – chamadas de urêmicas – que acumulam no sangue, colocam em risco a vida destes pacientes. O filtro (dialisador) é um aparelho cilíndrico de 30 a 40 cm de tamanho, com milhares de tubinhos ocos, tipo fios de cabelos, por dentro de onde circula o sangue heparinizado dos pacientes "renais". O material com que são feitos os tubinhos funciona como uma membrana semipermeável, que deixa passar as moléculas pequenas; mas impede que as maiores atravessem. O filtro tem também uma entrada e uma saída para a solução de diálise, cuja fórmula iônica pré-estabelecida circula por entre os tubinhos permitindo assim que retiremos ou não certos elementos, ao mesmo tempo que permite certas substâncias, como bicarbonato, atravessarem em sentido contrário, da solução para o sangue acidótico do paciente. Por exemplo, a solução de diálise não tem uréia, creatinina, fósforo, ácido úrico, magnésio e quase sempre potássio, que são substâncias encontradas em elevada concentração no urêmico, e que queremos que, por mecanismo de gradiente, difusão e ultrafiltração tenham seus níveis abaixados do sangue. O excesso destas substâncias passa para a solução de diálise e depois são drenadas para fora do rim artificial. Estas trocas ajudam a controlar a pressão arterial, e assim tenta-se manter o equilíbrio hidro-eletrolítico e restabelecer a homeostase sangüínea. Para que isso aconteça, os pacientes são conectados a uma "Máquina de Diálise", em média de quatro horas, três vezes por semana. É hoje em dia um tratamento complexo onde ocorre uma enorme variedade de problemas clínicos e outros decorrentes do uso repetido das máquinas e equipamentos. Por isto, é alvo de constante aprimoramento científico e tecnológico e apesar dos problemas a qualidade de vida dos pacientes com nefropatia terminal seja ela aguda ou crônica tende a melhorar. Em primeiro lugar, o paciente deve preencher alguns requisitos clínicos e laboratoriais para ter indicação de iniciar o tratamento pela hemodiálise crônica: são pacientes pálidos, meio amarelados, com hálito urêmico, com perda e atrofia muscular e emagrecimento visível. Via de regra, estão com hipertensão arterial e sinais de hipertrofia ventricular esquerda, possuem os rins diminuídos de tamanho, comprovado pela ultrassonografia e além disso, é requisito importante terem o clearance de creatinina < 10 ml/min. ou, no caso dos diabéticos com nefropatia terminal, < 15 ml/min. Outros parâmetros laboratoriais acompanham o quadro de uremia terminal, entre os quais se inclui uma importante anemia normocrômica e normocítica, usualmente com hematócrito por volta de 25%, hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia e uma acidose metabólica importante, completam o panorama laboratorial do "renal crônico" como costumamos chamar. Podemos dividir os problemas mais comuns em hemodiálise crônica em três tipos: aqueles inerentes aos problemas com o equipamento propriamente dito: são as complicações técnicas da máquina de diálise (ruptura do dialisador, quebra de bombas de circulação, falta de energia elétrica etc…), e os problemas decorrentes do tratamento d’água (intoxicação por alumínio e reações – pirogênicas ou tóxicas – pela contaminação da água); os problemas clínicos que surgem durante a sessão de 4 (quatro) horas da realização da filtração extracorpórea, que não são poucos, e que chamaremos de fase intradialítica; aqueles sintomas derivados dos sintomas da uremia propriamente dita e que ocorrem na fase interdialítica, isto é, as crises hipertensivas, as complicações cardiovasculares de urgência (arritmias, insuficiência cardíaca, edemas pulmonares e outros), os sintomas derivados de anemia (dispnéia, fadiga, cansaço fácil), as ocorrências de infecções devido à baixa imunidade (gripes, pneumonias, abscessos, infecções de fístulas) e, finalmente, as complicações sistêmicas, de uma maneira geral oriundas da enfermidade original, tais como diabetes mellitus, hipertensão arterial essencial, lupus eritematoso, glomerulonefrites imunológicas, pielonefrites, e até AIDS. As máquinas de diálise estão cada vez mais modernas e computadorizadas. Os dialisadores estão cada vez maiores e mais eficientes, porém o detalhamento destes tópicos foge ao espírito desta atualização. É obrigatório, no entanto, que todo Centro de Diálise possua um equipamento complexo para o tratamento da água que vai estar diretamente em contato com o sangue do paciente durante as 4 (quatro) horas de sessão/dia. Este equipamento essencial tem por função remover as substâncias orgânicas e inorgânicas e qualquer tipo de contaminantes bacterianos da água que chega ao Centro de Diálise. Para a hemodiálise, são imperiosas estas precauções adicionais pois o sistema visa a "purificar" a água, retendo os metais pesados (alumínio, cobre, zinco magnésio, chumbo etc…), retirando o excesso de eletrólitos (cálcio, flúor, sulfatos, cloro etc…) e "filtrando" os pirógenos e bactérias que porventura se encontrem nas águas. Utilizam-se para isso de colunas de resinas de trocas iônicas e de carvão ativado, que têm a propriedade de fazerem a "deionização" da água e, com filtros biológicos, tentamos impedir a passagem de microorganismos para as máquinas de diálise. Se, em alguma destas etapas do tratamento da água acontecer algo de anormal, de diferente, pode acarretar conseqüências sérias para os pacientes. Recentemente no Nordeste a água fornecida pelos caminhões pipa de um açude em Pernambuco estava supercontaminada por uma substância hepatotóxica (a microcistina-LR), derivada de uma alga (cianobactéria). Verificou-se então que o tratamento da água e os filtros existentes não conseguiram eliminar totalmente esta toxina anômala que, chegando às máquinas de diálise, ao sangue dos pacientes ao fígado, provocou lesões agudas gravíssimas, acarretando um quadro de com hepático irreversível. Portanto, o tratamento da água é uma das mais importantes preocupações de todo Centro de Diálise e a manutenção periódica, com a regeneração e lavagem química do equipamento deve ser feita rotineiramente, sempre supervisionado por técnicos capacitados e especialistas no assunto. Para se extrair o sangue do paciente para uma circulação extracorpórea. numa média de três vezes por semana durante quatro horas cada sessão, é necessária a colocação da chamada "Fístula Artério-Venosa". Usualmente, o cirurgião vascular constrói em ambiente estéril uma anastomose entre as artérias e as veias do ante braço; veias estas, que após uma média de 21 dias pós-anastomose, ficam dilatadas, com o hepitélio arterializado e prontas para, com agulhas de grosso calibre, serem punsionadas repetidas vezes, até por anos a fio. Para a diálise aguda já existem os catéteres de duplo-lúmem, cuja colocação na veia jugular direita ou subclávea permitem a hemodiálise imediata. Obviamente que as fístulas permanecem punsionadas com as agulhas no seu interior durante 4 horas e é uma porta de entrada de bactérias. As complicações começam a aparecer com as punsões repetidas, tais como infecções, estenoses, tromboses, aneurismas e eventuais rupturas, podendo até ocasionalmente acarretar encocardite bacteriana direita. Várias medidas de profilaxia contra infecções em geral são tomadas em todos os Centros de Diálise na perene tentativa de evitar as infecções das fístulas. Apesar de todos estes cuidados, as fístulas continuam a ser uma importante causa de morbidade nestes pacientes, chegando até 30% segundo recente estatística. A condição sine qua non para se fazer hemodiálise crônica é que o paciente possua uma fístula artério-venosa funcionante! E isto, às vezes, não é simples. Após a punção da fístula e para possibilitar a circulação extracorpórea do sangue do paciente, é imprescindível a anticoagulação do sistema. A heparina não fracionada é o medicamento mais utilizado e uma dose entre 100 e 200 U/kg do peso é dada no início da sessão. Entretanto, pacientes severamente hipertensos, com úlceras gastroduodenais, pericardite (com ou sem derrame), sangramentos ginecológicos ou de qualquer natureza, são tratados com doses bem menores e/ou outras técnicas alternativas, com o intuito de evitar agravamento destes quadros e hemorragias incontroláveis. Para a diálise do agudo já está disponível no mercado a heparina de baixo peso molecular, que é mais segura e não é necessário ficar freqüentemente monitorando os parâmetros de coagulação. Problemas cardiovasculares Existe uma interface entre o rim e os problemas cardiovasculares do paciente renal que é por meio da Hipertensão Arterial. À medida que a doença renal progride, a pressão arterial vai se elevando de tal maneira que, quando o paciente chega à insuficiência renal terminal, as estatísticas mostram que 80% (oitenta por cento) estarão hipertensos e com algum tipo de complicação cardiovascular. Dentre os problemas cardiovasculares do paciente em hemodiálise crônica, o mais importante de todos é a hipertensão arterial crônica de moderada a grave. Com a diminuição gradativa da diurese, a conseqüente retenção crônica de líquido e com a ativação do sistema renina angiotensina pelo rim isquêmico, a hipertensão arterial tende a ser o flagelo da maioria dos pacientes com insuficiência renal crônica. O estado crônico de vasoconstrição arteriolar, a presença de uma anemia significativa acarretando um elevado grau de hipóxia tecidual e de arteriosclerose difusa sobrecarregam o coração e todo o sistema cardiocirculatório pode entrar em colapso. A falta de controle adequado da hipertensão arterial provoca reflexos estruturais no sistema cardiovascular levando a uma cardiomegalia com hipertrofia concêntrica ventricular esquerda (HVE), aumento do índice da massa do Ventrículo Esquerdo e das cavidades cardíacas, acarretando importante aumento dos índices de morbidade e mortalidade nestes pacientes. A etiologia da Hipertensão Arterial no renal crônico é multifatorial, mas 4 fatores de destacam como sendo os mais importantes: A retenção de sal e água pelo rim terminal, aumentando o volume sangüíneo circulante intravascular; A ativação do sistema renina-angiotensina pelo rim isquêmico, provocado pela vasoconstrição arteriolar e pelo baixo hematócrito encontrado nestes pacientes; A anemia acarretada pelos baixos níveis de produção de eritropoetina pelo rim terminal que provoca hipertensão sistólica, ou agrava uma hipertensão arterial pré-existente; A arteriosclerose está quase sempre presente nestes pacientes, muitos deles com idade avançada e portadores de dislipidemias. A Hipertensão Arterial ocorre em mais de 80% dos pacientes em Hemodiálise e a maioria deles pertence à classe chamada de "volume-dependente", isto é, retirando-se o excesso de líquido pelo dialisador, a pressão arterial se normaliza. Os outros pacientes necessitam de algum tipo de medicamento anti-hipertensivo. Nestes casos, os mais usados são os IECA – pois possuem os chamados "efeitos renoprotetores"; os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) onde a nifedipina sublingual é a droga de escolha em crise hipertensiva; os beta-bloqueadores e a clonidina. Em geral os diouréticos não estão indicados nos pacientes em hemodiálise, pois o rim terminal não responde a sua ação. Recentes pesquisas mostram que a mortalidade nos renais crônicos, devido às complicações cardiovasculares, é bem elevada, chegando a 50% (cinqüenta por cento) de todos os óbitos. E é neste contexto que é necessário enfatizar que o tratamento tão rigoroso quanto possível da hipertensão arterial, exatamente indicado e desejado. Alguns nefrologistas têm alertado que o ideal seria tentar abaixar a pressão arterial para níveis inferiores a 130 x 80 mmHg! Isto está sendo demonstrado cientificamente pela maior sobrevida dos pacientes com níveis baixos de pressão arterial – controlada farmacologicamente – e cuja hipertrofia do ventrículo esquerdo regrediu com o tempo, demonstrado que foi por estudos seqüenciais de ECO – Doppler do coração, e conseqüentemente conseguindo uma maior sobrevida, com menor morbidade. O foco e o enfoque recente no tratamento da hipertensão arterial em hemodiálise crônica é que, diminuindo precocemente a pressão arterial do doente renal e, por conseguinte, diminuindo a pressão intraglomerular, retardaríamos a progressão da perda da função renal. A doença cardíaca isquêmica do paciente em hemodiálise é geralmente desmascarada pelos baixos níveis de hemoglobina destes pacientes. De tal maneira que, antigamente, a angina pectoris era revertida facilmente com oxigenioterapia e transfusão de sangue (papa de hemácias). Aos idosos não era permitido deixar cair o hematócrito para menos de 28%. Hoje em dia, com o advento e a disponibilidade comercial da critropoetina sintética, se convenientemente prescrita com o objetivo de manter o hematócrito acima de 30%, tornou de certa forma os agentes antianginosos farmacológicos pouco necessários. No entanto, se a enfermidade coronariana for sintomática, resistente aos nitratos e dependendo do estado físico do paciente, podemos indicar uma coronariografia, uma angioplastia ou até mesmo a colocação de um "stent" no caso de lesões segmentares. Nos casos de lesões mais avançadas, pode ainda estar indicado a cirurgia de "bypass" coronariano. Os casos de valvuloplastias ou troca de válvulas, principalmente aórtica, são realizados em pacientes em hemodiálise, embora não sejam comuns. Os casos de Edema Agudo de Pulmão e de Insuficiência Cardíaca Congestiva são cada vez menos freqüentes nos dias de hoje. Quase sempre são derivados de crises hipertensivas, que surgem por: falta ao tratamento dialítico, por falta da ingestão dos medicamentos anti-hipertensivos ou por excesso de ingestão de líquidos. Porém, com o advento dos novos e potentes agentes farmacológicos, e aos primeiros sinais de insuficiência cardíaca aguda, a tentativa terapêutica inicial é feita com o uso de nifedipina sublingual e oxigenioterapia, associada à hospitalização. Depois, se o quadro persistir, usamos anti-hipertensivos venosos como a hidralazina, o diazóxido (droga de escolha) e até o nitroprussiato de sódio, associado ou não a digital endovenoso. Nos casos mais resitentes o paciente tem que ser hemodialisado (para ultrafiltração) de urgência em ambiente adequado e com precauções redobradas. Se, no entanto, estes quadros forem secundários a um Infarto Agudo do Miocárdio, a mortalidade é altíssima e a conduta terapêutica indicada é a realização de diálise peritoneal para evitar as oscilações pressóricas que costumam ocorrer na hemodiálise. Quanto às arritmias cardíacas, as mais freqüentes são as extra-sístoles ventriculares por hipóxia, hipopotasemia ou por coronariopatia e raramente requer tratamento farmacológico; já a fibrilação atrial que é mais comum, denota que o paciente ou está hipotenso, com pericardite, ou é portador de arteriosclerose coronariana. Responde bem a quinidina oral com a retomada do ritmo normal. Porém a arritmia mais importante é a bradicardia sinusal. Às vezes é o único sinal de alerta para a hiperkalemia – o matador silencioso – que dá poucos sinais ou sintomas e provoca uma parada cardíaca, praticamente irreversível. Ë comum encontrar altos níveis de potássio em hemodiálise e acima de 7 mEq/L pode provocar a morte do paciente, se não for tratado em regime de urgência. Com o eletrocardiograma podemos diagnosticar outros tipos de bradicardia, tais como a intoxicação por propranolol, por verapamil, digitálica e por IAM. As enfermidades do pericárdio, tal como pericardite – urêmica e derrames pericárdicos não são incomuns nos pacientes em hemodiálise. A pericardite urêmica está correlacionada com altos níveis séricos de uréia e creatinina e a presença de um atrito pericárdico em qualquer pacientes com estes sinais, a hemodiálise de urgência está indicada sem (ou com baixa dose de) heparina. Pode-se até recorrer a diálise peritoneal, onde não há necessidade de anticoagulação. Já os casos de pericardite urêmica nos pacientes que já se encontram em tratamento dialítico, está indicado intensificar as sessões de diálise e passar o paciente a dialisar mais horas ou diariamente até que o atrito desapareça. No caso dos derrames pericárdicos também intensifica-se a diálise ou se houver comprometimento hemodinâmico com instabilidade cardio-circulatória e risco de tamponamento, faz-se a drenagem asséptica do pericárdio por punção subifoidéia. O rim doente deixa de produzir o hormônio eritrpoietina e assim a anemia, por vezes sintomática, é um dos sinais mais importantes da uremia. O "renal crônico" se acostuma a viver num quadro de hipóxia relativa, o que não o impede de realizar tarefas leves a moderadas no dia a dia. Alguns até trabalham normalmente sem grandes esforços físicos. Com o advento da eritropoetina injetável, fabricado por engenharia genética, a transfusão de sangue que era até pouco tempo uma rotina nos Centros de Diálise, passou a ser exceção e as enfermidades provocadas pela transmissão, via transfusão de sangue, dos vírus da AIDS e das Hepatites B e C, que desencadeavam verdadeiros pesadelos dos nefrologistas são difíceis de ocorrer hoje em dia. O sucesso do tratamento clínico e laboratorial da anemia com eritropoietina é tão significativa que já se advoga tratar alguns pacientes com insuficiência renal leve ou moderada, com uso da eritropoietina antes do paciente entrar no programa de hemodiálise crônica. É significativa a melhoria do bem estar e da qualidade de vida, com hematócritos mais elevados. O controle e supervisionamento rígido dos problemas técnicos relacionados ao tratamento propriamente dito da hemodiálise crônica (fístulas, máquinas, tratamento da água e heparinização), acrescidos dos modernos tratamentos clínicos e farmacológicos da anemia e da hipertensão arterial, e refletindo positivamente nas complicações cardiovasculares destes pacientes, trarão certamente uma melhoria da quantidade e qualidade de vida diminuindo em muito a morbidade e a mortalidade destes renais crônico