Pode ser definido como o comprometimento súbito da função cerebral,
devido à interrupção do fornecimento de oxigênio e nutrientes ao tecido
cerebral, ocasionado por uma obstrução ou ruptura do vaso sanguíneo responsável
por este aporte. As Aves podem ser classificadas em duas grandes categorias, de
acordo com suas definições: a) AVE isquêmico (AVEI) – resulta da oclusão de uma
artéria, privando determinada área do cérebro de nutrientes essenciais e
oxigenação. Esta oclusão é provocada pela presença de coágulos, que se
desenvolvem dentro da própria artéria (trombose arterial) ou que migraram de
outro ponto do organismo (embolia cerebral). Corresponde a 75% dos casos e ainda
pode ser classificado segundo sua localização anatômica, como se segue; a.1)
AVEI da circulação anterior (ou do território carotídeo) – envolve a região
suprida pela artéria carótida; a.2) AVEI da circulação posterior 9ou do
território vértebro-basilar) – afeta o território suprido pelo sistema
vértebro-basilar e compromete o tronco encefálico e o cerebelo. b) AVE
Hemorrágico (AVEH) – é ocasionado pela ruptura de um vaso sanguíneos, com
consequente sangramento para dentro do parênquima encefálico (hemorragia
intraparenquimatosa - HIP) ou para a superfície do encéfalo (hemorragia
subaracnóide- HSA). HAS é a principal causa de hemorragia intraparenquimatosa,
porém a angiopatia amilóide também pode constituir-se em importante causa de
sangramentos, enquanto que a principal causa de hemorragia subaracnóide é a
ruptura de aneurismas. Deve-se suspeitar de AVE quando houver relato de
aparecimento súbito de alteração no nível de consciência, com sinal neurológico
localizador (hemiparesias, paresias de face e parestesias), tonteira, disfasia,
disfagia, disfonia, cefaléia (de intensidade superior e diferente das cefaléias
anteriormente sentidas), alterações visuais, alteração da coordenação, etc.; de
acordo com o local afetado pela hemorragia, o exame físico deve revelar algum
(alguns) dos seguintes sinais e sintomas: a) Comprometimento da circulação
carotídea: - Paresia unilateral – fraqueza ou sensação de peso em um hemicorpo,
podendo ocorrer assimetria facial. O lado acometido é oposto ao da artéria
comprometida; - Parestesia – perda da sensibilidade, formigamento ou sensação
anormal em um lado do corpo, que costuma ocorrer simultaneamente e do mesmo lado
da fraqueza. Lembrando que o lado acometido é oposto ao da artéria comprometida;
- Distúrbios da linguagem – dificuldade em selecionar corretamente as palavras,
linguagem incompreensível, dificuldade de compreensão, escrita ou de leitura
(disfasia); articulação anormal das palavras (disartria); - Distúrbios visuais –
visão borrada em um lado do campo visual e ambos os olhos. O campo visual
comprometido é oposto ao da artéria comprometida; - Cegueira monocular – perda
visual unilateral e indolor. O olho acometido é do mesmo lado da artéria
envolvida. b) Comprometimento da circulação vértebro-basilar: - Vertigem –
sensação de estar girando que persiste no repouso e pode ser acompanhada de
nistagmo; - Distúrbio da visão – visão borrada em um ou ambos os campos visuais.
Acomete ambos os olhos, simultaneamente; - Diplopia (visão de duas imagens); -
Paresia ocular – incapacidade de mover os olhos para um determinado lado; -
Paresia – fraqueza que envolve um lado do corpo ou os quatro membros. A face
pode estar acometida de um lado e os membros, do outro; - Parestesia – perda da
sensibilidade, podendo acometer um lado do corpo ou os quatro membros. Costuma
ocorrer simultaneamente com os sintomas motores; - Disartria – fala empastada,
dificuldade de articulação; - Ataxia – desequilíbrio marcha instável, falta de
coordenação em um lado do corpo; - “Drop attack” – consiste em paralisia súbita
dos quatro membros, sem perda da consciência, resultando em queda. O exame
físico costuma apresentar dados semelhantes nos dois tipos de AVE (isquêmico e
hemorrágico). Entretanto, a cefaléia intensa, a rápida deterioração do nível de
consciência, a presença de vômitos e a síndrome meníngea sugerem a presença de
hemorragia, e o diagnóstico de certeza deverá ser feito com base nos exames
complementares, que são: a) Avaliação laboratorial – hemograma completo, com
contagem de plaquetas; sódio, potássio, magnésio, uréia e creatinina séricos;
glicemia; tempo de tromboplastina parcial ativada; fibrinogênio; b) Tomografia
computadorizada cerebral (TCC) – exame inicial, realizado geralmente no
atendimento emergencial. Possui alta sensibilidade para o diagnóstico de
hemorragia intraparenquimatosa, porém pode não evidenciar pequenas hemorragias
subaracnóides ou lesões isquêmicas nas primeiras 48h e hemorragias situadas na
fossa posterior; c) Ressonância magnética cerebral – exame mais dispendioso e
não disponível em todos os centros de atendimento, porém é o mais sensível para
detecção precoce de lesões isquêmicas (sequências de difusão e perfusão) e das
lesões da fossa posterior. Requer imobilidade do paciente, o que pode
constituir-se num fator limitante principalmente na fase aguda, devido à
agitação psicomotora; d) Radiografia de tórax (sempre) e de coluna cervical (nos
casos de trauma); e) Eletrocardiograma – utilizado para verificação de
arritmias; f) Ultra-sonografia de carótidas – exame não-invasivo, útil para
avaliação de estenoses; g) Exame do líquido cefalorraquidiano – quando
houver suspeita clínica de HSA, com TC cerebral normal; h)
Angiografia digital encefálica – para fazer um estudo detalhado da circulação
cerebral, nos casos de suspeita de malformações vasculares, como aneurismas e
angiomas; i) Doppler transcraniano – estudo sonográfico bastante prático para
controle da reperfusão nos AVEI e de vasoespasmo na HSA. É um exame não
invasivo, realizado à beira do leito e pode ser repetido quantas vezes for
necessário; j) Ecocardiograma transtorácico – usado na avaliação de lesões
estruturais cardíacas e presença de trombos intracavitários. Deve ser
considerado caso não se consiga evidenciar as causas de AVEI pelos métodos
citados anteriormente; k) Eletroencefalograma – utilizado nos casos de crises
convulsivas concomitantes com o AVE e nas monitorações dos pacientes em coma
(inclusive o induzido). Com relação ao tratamento, existem algumas medidas
gerais, que devem ser aplicadas em qualquer tipo de AVE, como: controle da PA;
controle da pressão intracraniana; controle das crises convulsivas; controle da
glicemia; controle da temperatura corporal. Entretanto, para cada tipo de AVE
existem também medidas específicas: a) AVEI – uso de antiagregante plaquetário,
terapia fibrinolítica venosa, procedimentos endovasculares (terapia
fibrinolítica intra-arterial, angioplastias); b) AVEH – drenagem de hematomas
intraparenquimatosos, correção de malformações vasculares, seja por técnicas
cirúrgicas ou por procedimentos endovasculares. É importante lembrar que os AVEs
causam de 15 a 30% de incapacidade total e dentre as alterações causadas pela
incapacidade motora e funcional, destacam-se as relacionadas ao sistema
gastrointestinal: a) Disfagia total ou parcial – na disfagia parcial, há
dificuldade de deglutição de alimentos com consistência líquida e/ou sólida.
Para a alimentação via oral, os alimentos deverão ser oferecidos na consistência
semilíquida (cremes, sopas, purês) ou líquida espessada, com o auxílio de
espessantes, de forma a facilitar a diversificação da dieta. b) Paresia de face
– A dificuldade para mastigação pode ocorrer, podendo ser mantida a alimentação
via oral, desde que a consistência da dieta seja líquida, semilíquida ou
pastosa. c) Gastroparesia – a dieta deverá ser administrada por via duodenal ou
jejunal, caso a utilização de pró-cinéticos não seja capaz de contornar o
problema. d) Diminuição da motilidade intestinal – a constipação intestinal pode
estar presente, sendo recomendada a utilização de módulos de fibras e aumento da
ingestão hídrica (em média 1ml/Kcal), quando não houver nenhuma co-morbidade
(ex: ICC ou insuficiência renal) que limite o volume de líquidos. Caso a
hipomotilidade seja severa, o uso de medicamentos laxativos será necessário.
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