Plantas que emagrecem

Em meio a tantas promessas de enxugar as medidas, investigamos os fitoterápicos que recebem o sinal verde da ciência como auxiliares na perda de peso

por Diogo Sponchiato


Chás, extratos de ervas, suplementos naturais... Eles estão na boca do povo e, de tempos em tempos, ganham inclusive garotas-propaganda entre as celebridades que exibem suas curvas na televisão. A impressão é que nem as plantas escapam do ritmo cíclico da moda. Não à toa, quem quer — ou precisa — perder peso costuma se dividir quando uma nova espécie está em evidência: uns a recebem com desconfiança, outros a acolhem como a fórmula secreta para vencer a contenda contra a balança. A verdade é que dá para ficar facilmente perdido diante de inúmeras promessas, na maioria das vezes rejeitadas pelos médicos.

A ciência, porém, não pode desprezar o potencial de certas plantas para integrar uma das frentes de combate à epidemia de obesidade. Embora não sejam a panaceia em matéria de perda de peso, alguns fitoterápicos já passam por testes rigorosos e demonstram seus bons efeitos. Não substituem mudanças de hábito nem, em alguns casos, outros remédios, mas sua ajuda pode ser bem-vinda na hora de afinar o corpo.

Que o diga o popular chá verde. Já existiam indícios de sua capacidade de eliminar gordura e, agora, um estudo brasileiro comprova seus préstimos em seres humanos com quilos a mais. A bebida feita com a planta Camellia sinensis foi alvo de uma pesquisa da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, da Universidade de São Paulo, em Piracicaba, no interior paulista. A educadora física Gabrielle Aparecida Cardoso recrutou mulheres com sobrepeso ou obesidade leve, todas entre 20 e 40 anos. Elas foram divididas em quatro grupos. O primeiro tomava o chá gelado (10 gramas do pó) de manhã e à tarde. O segundo ingeria um preparo falso, o placebo. O terceiro consumia a infusão geladinha dez minutos antes de fazer musculação. E o quarto tomava a bebida fajuta antes de malhar.

"Ao compararmos os dois primeiros grupos, notamos que apenas as participantes que tomaram o chá emagreceram", conta Gabrielle. "Já entre as mulheres que se exercitaram, observamos que ambos os grupos perderam peso. Mas a redução de gordura corporal foi três vezes maior entre as voluntárias que consumiam a bebida", relata. Os dados obtidos mostram que a planta ajuda a esvaziar os redutos gordurosos, diminuir a circunferência abdominal e ainda ganhar massa muscular, dando um gás para a prática de atividade física.

O poder do chá verde parece residir sobre substâncias chamadas catequinas. "Elas inibem uma enzima que atrapalha um mecanismo de queima de gordura e, ainda, elevam o gasto energético do corpo", explica Gabrielle. Aliás, de acordo com a pesquisa, ingerir a infusão em temperatura fria teria a vantagem de torrar mais calorias. "A bebida melhora a disposição, o que incentiva o indivíduo a se mexer e, assim, emagrecer", avalia a pesquisadora.

Outro fitoterápico visitou as bancadas de laboratório depois de começar a fazer sucesso na mídia. Trata-se da pholia negra, um extrato de plantas do gênero Ilex, do qual faz parte, por exemplo, a famosa erva-mate. Suas cápsulas foram submetidas ao crivo científico em um estudo com ratos coordenado pela bióloga Maria Martha Bernardi na Universidade de São Paulo. "Dividimos os animais com sobrepeso em três grupos: o primeiro só comeu uma ração convencional, o segundo ganhou também a pholia negra e o terceiro recebeu sibutramina, remédio usado para controlar o apetite", conta a especialista em farmacologia. Após um mês, os investigadores repararam que a perda de peso foi similar nos dois últimos grupos: os ratinhos se livraram, em média, de 10% da sua massa corporal.

"Diferentemente da sibutramina, que age no sistema nervoso central, a pholia negra desacelera a atividade do estômago, fazendo com que a comida fique mais tempo lá dentro", explica Maria Martha. Dessa forma, o fitoterápico conseguiria deixar a pessoa saciada por um período maior.

Enquanto aguardamos pesquisas que avaliem o desempenho do extrato em seres humanos, vale voltar os olhos para o Oriente, de onde vem a maioria das últimas fórmulas naturais antiobesidade que chegaram ao país. É o caso das cápsulas do óleo de cártamo, cultuado há anos em países asiáticos. O suplemento, extraído das sementes dessa planta, costuma surtir efeito após seis meses — ele deve ser ingerido antes das refeições. "Seus ácidos graxos essenciais aumentam a oferta de leptina, o hormônio da saciedade", explica a nutricionista Stefania Valente da Silva, do laboratório Herbarium, um dos fabricantes do produto.

O óleo de cártamo tem ainda outro mecanismo de ação: ele ativa o tecido adiposo marrom, reserva que, de maneira diversa da famigerada gordura branca, eleva a temperatura corpórea e faz queimar calorias. "Só que o organismo gasta a energia estocada na gordura branca", diz Stefania. Da Ásia vem outro reforço pró-saciedade. O laboratório Galena trouxe para o Brasil um suplemento à base de pinho coreano, disponível na forma de sachês em farmáciasde manipulação. O óleo da planta tem uma substância que estimula a liberação de hormônios que dão sensação de barriga cheia. Quer mais? Destaque recente, a indiana Mucuna pruriens ainda está sob investigação, mas parece atuar em uma via alternativa. "Trabalhos mostram que ela eleva os níveis de um neurotransmissor ligado ao prazer, o que ajudaria a diminuir a compulsão alimentar", diz a nutricionista Andréia Naves, do Centro Brasileiro de Nutrição Funcional, em São Paulo.

Apesar de tantas opções e expectativas, Há especialistas que continuam vendo as plantas com reservas. "Ainda faltam estudos em larga escala e dados de eficácia e segurança", diz o endocrinologista Marcio Mancini, do Hospital das Clínicas de São Paulo. Do outro lado, pesquisadores querem explorar ainda mais o potencial da flora brasileira. "Estamos testando mais de 2 mil plantas amazônicas e é provável que algumas delas tenham efeito contra o excesso de peso", conta Martha, que hoje atua na Universidade Paulista. Se a natureza oferece ajuda — e a ciência aprova —, não custa aceitar.

Consulte o especialista

Um recado a todos que desejam emagrecer com o auxílio de um fitoterápico: nunca saia por aí ingerindo um produto sem a indicação e a orientação de um médico ou de um nutricionista. Lembre-se de que, em dosagens equivocadas ou misturados a remédios, os compostos das plantas podem expor o organismo a uma série de riscos, inclusive fatais. Outro aviso: jamais substitua um medicamento por uma erva com a pretensão de obter o mesmo efeito. Também não vá atrás dos conselhos dados por amigos: o que ajudou no caso deles pode ser mal tolerado pelo seu corpo. E, sempre que for ao médico, não esconda dele que faz uso de um produto à base de plantas.

Efeito sobre a ansiedade

Algumas plantas apresentam propriedades calmantes, caso da melissa e da passiflora, e, assim, em tese, poderiam ajudar algumas pessoas a suprimir aquela vontade louca de comer para aplacar os ânimos. Contudo, faltam estudos que legitimem sua eficiência no controle do apetite e do peso.

Atenção à procedência

Existem diversas versões e marcas de fitoterápicos disponíveis no mercado, a maioria com venda livre. Por isso, fique de olho nos rótulos e dê preferência a produtos fabricados por laboratórios e com selo de aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa.

Plantas

Nome popular: Chá verde
Nome científico: Camellia sinensis
Origem: Índia e China
Partes utilizadas: Folhas
Formas de consumo: em infusão, por meio de sachês, bebidas prontas e cápsulas


Nome popular: Pholia negra
Nome científico: Ilex paraguariensis(e outras)
Origem: Diversas regiões, entre elas América do Sul
Partes utilizadas: Folhas
Formas de consumo: Cápsulas do extrato

Nome popular: Pinho Coreano
Nome científico: Pinus koraiensis
Origem: Coreia
Partes utilizadas: Óleo da castanha ou pinha
Formas de consumo: Sachês, disponíveisem farmácias de manipulação, e cápsulas

Nome popular: Mucuna
Nome científico: Mucuna pruriens
Origem: Índia, África e Caribe
Partes utilizadas: Sementes e frutos
Formas de consumo: Cápsulas

Conheça o rim e como evitar problemas

 

Cuide bem de seus rins Eles filtram as impurezas, controlam a pressão arterial, e ainda produzem hormônios e vitaminas. Mas andam sofrendo um bocado...

Que os rins têm a missão de filtrar o sangue, muita gente sabe. Missão importantíssima, aliás. Graças a eles, saem de circulação todas as impurezas que chegam ali pela artéria renal e que estão só de passagem, já que vão ser mesmo despejadas na urina, seu destino final. Só que essa dupla de órgãos faz muito mais do que isso. Os rins são responsáveis também pelo equilíbrio entre sal e água no corpo. Se esses dois elementos estiverem fora de proporção, surge o inchaço nas pernas e nos pés, sinal evidente de que algo não vai bem nesses filtros, dá a dica o nefrologista David Elias Neto, do setor de transplantes renais do Hospital das Clínicas de São Paulo e diretor da nefrologia do Hospital Sírio-Libanês, também na capital paulista.

Os rins ainda produzem a renina, enzima que estimula a secreção de um hormônio capaz de elevar a pressão arterial quando ela cai bruscamente. Mas, se não funcionam como deveriam, há uma sobra de renina, o que resulta na hipertensão doença que deve ser investigada também pelo nefrologista. É que esse mal silencioso danifica todos os vasos do corpo os renais não são exceção. E daí a situação se agrava cada vez mais. Já ouviu falar na eritropoetina? Pois esse hormônio, responsável pela maturação dos glóbulos vermelhos do sangue na medula, também é fabricado nos rins. Se estiver em falta, surge a anemia. Sem contar que é ali, nesse órgão, que ficam estocados minerais importantes para os ossos, como o cálcio e o fósforo. Eles vão sendo liberados de acordo com as necessidades do esqueleto, conta o nefrologista João Egídio Romão Júnior, do Hospital das Clínicas de São Paulo. Tem mais: não fossem os rins, a vitamina D, que o corpo absorve com a ajuda do sol, simplesmente não seria ativada. E todos sabemos a importância dessa substância para a saúde óssea.

Se a lista de funções renais é grande, o número de encrencas a que o órgão está sujeito não é menor cálculos, inflamações, infecções... Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, 12 milhões de brasileiros sofrem de algum desses males, sendo que sete em cada dez vítimas nem sequer desconfiam. Uma ameaça e tanto, já que muitos deles, quando se repetem, podem levar à doença renal crônica (DRC).

A DRC destrói progressiva e irreversivelmente uma por uma as estruturas que filtram o sangue dentro dos rins os néfrons. No órgão sadio há nada menos do que 1 milhão deles. Quando são dizimados, a saída passa a ser a hemodiálise, a filtragem artificial do sangue. No Brasil, 2 milhões de indivíduos dependem dela para viver.

Entre as principais causas da DRC estão a hipertensão e o diabete, males cada vez mais frequentes em todo o mundo. Ambas as doenças danificam os vasos que irrigam os rins, irritando suas paredes. Assim, os filtros do corpo humano vão se deteriorando. O sinal vermelho, porém, só se acende quando sua capacidade de expulsar as impurezas chega a meros 30%. É quando a pressão dispara (mas isso, em geral, o paciente nem sempre percebe) e vem a vontade de urinar mais de uma vez durante a noite.

Dois exames são capazes de sinalizar complicações: o de urina simples, ou tipo 1, e o que dosa uma substância chamada creatinina no sangue. Eles dão um parâmetro da quantidade de substâncias que deveriam ter sido varridas, mas que continuam em circulação. Claro, quanto mais impurezas, pior a saúde renal. Médicos de qualquer especialidade e não necessariamente um nefrologista podem solicitar esses testes. Então, em qualquer consulta de rotina, aproveite para sugeri-los, caso o próprio clínico não tome essa iniciativa.

Fonte: Saúde é Vital, Editora Abril 

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A NATUREZA JURÍDICA DA OAB SOB A ÓTICA DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL

Sistema prisional: maior Universidade do Brasil

Sistema prisional: maior Universidade do Brasil
06/07/2012 - 10:00	406 views - 1 comentário
LUIZ FLÁVIO GOMES ⃰ (@professorLFG) A mídia vem afirmando que as duas maiores Universidades do País são a Anhanguera e a Kroton (ambas com cerca de 400 mil alunos cada uma). Na verdade, a maior Universidade que temos é o sistema prisional brasileiro, que fechou o ano de 2011 com 514 mil “alunos-prisioneiros”, distribuídos por quase 2 mil “campus” (cadeias e presídios) de aprendizagem intensiva do crime, do ódio e da violência. Trata-se de uma Universidade que não discute a questão das cotas raciais ou sociais. A sua quase absoluta totalidade é composta de jovens negros, pardos ou brancos miseráveis, que nela ingressam entre 18 e 24 anos, ostentando grande amadorismo criminal. É na Universidade do crime que eles fazem contato com as organizações criminosas, que dominam os presídios, enfileirando-se como seus “soldados”, depois de introjetarem a cultura do crime, do desprezo e do ódio, transformando em realidade a profecia das suas carreiras criminais. A Universidade do crime no Brasil tem recebido bastante investimento. De 500 unidades em 1990 passou para quase duas mil em 2011. Nesse mesmo período os governos municipais, estaduais e federal fecharam 19% das escolas públicas. Estamos derrubando escolas para abrir “campus” prisionais, daí nossa ridícula colocação (uma das últimas) no “ranking” educacional mundial. A Universidade do crime tem grande futuro no nosso País porque, para além do amplo apoio da sociedade, ela vem desempenhando satisfatoriamente seus papéis (a) de geração da reincidência, algo em torno de 75% (lamenta-se a falta de comprovação empírica desse dado, mas é bem provável) e (b) de fornecimento de jovens (“soldados”) para a criminalidade organizada, que recebem nestes estabelecimentos de ensino um intenso aprimoramento na carreira criminal. A Universidade do crime, ademais, cumpre outras funções sociais muito “relevantes”: (a) é pretexto para o discurso demagógico e ilusionista que elege ou reelege muitos políticos, (b) constitui a base de reprodução da fábrica de delinquência, (c) é o espaço privilegiado das discriminações, (d) a garantia da impunidade das outras ilegalidades praticadas pelas classes sociais superiores (dominantes), (e) o reforço do estereótipo midiático do criminoso perigoso, (f) o palco das humilhantes degradações demandadas pelo populismo penal midiático, (g) a alavanca da política criminal de extermínio, (h) o instrumento superlativo de controle social das classes marginalizadas e excluídas etc. A Comissão de Reforma do CP (instituída pelo Senado), da qual faço parte, se de um lado teve a preocupação de buscar a proporcionalidade entre as penas, de outro, veio reforçar referida Universidade, visto que acabou não resistindo aos apelos do populismo penal midiático, que se fundamenta em pensamentos mágicos, como a crença equivocada de que mais prisões significariam (para além de vingança) menos crimes. O Brasil é campeão mundial na taxa de encarceramento (de 1990 a 2011, 472% de aumento) e, ao mesmo tempo, experimenta um dos maiores incrementos nos índices de homicídio (9,9 mortes para cada 100 mil habitantes em 1979, contra 27,3, em 2011). Prende muito (com frequência desnecessariamente), e a violência não diminui. Fundada em causalidades mágicas, a Comissão aprovou, por maioria de votos, o endurecimento da progressão de regime: (a) 1/6 da pena como regra geral; (b) 1/3 da pena nos casos de crimes cometidos com violência ou grave ameaça à pessoa ou que revele especial danosidade social; (c) 1/2 de pena quando se trata de réu primário em crime hediondo e (d) 3/5 da pena quando se trata de réu reincidente neste tipo de crime. Todos esses porcentuais, importa sublinhar, são contados sobre a pena total, não sobre o limite de 30 anos. Na prática, o que vai representar o novo desenho da progressão de regime, caso venha a ser aprovada pelo Congresso Nacional? Ela vai contribuir substancialmente para o incremento da explosão carcerária (de gente não violenta que não deveria nela ingressar), explosão essa que não tem nada a ver com o mito de que mais presos significa menos criminalidade. Considerando a absoluta ausência de políticas preventivas da criminalidade tradicional ou convencional, a nova explosão carcerária que se avizinha tende a contribuir para a inviabilização da convivência no Brasil, tendo em vista seus efeitos criminógenos amplamente conhecidos: geração de intensa reincidência, recrudescimento do estereótipo criminoso forjado pela mídia, incremento da criminalidade organizada, aumento da violência etc. *LFG – Jurista e cientista criminal. Fundador da Rede de Ensino LFG. Diretor-presidente do Instituto de Pesquisa e Cultura Luiz Flávio Gomes e co-diretor da LivroeNet. Foi Promotor de Justiça (1980 a 1983), Juiz de Direito (1983 a 1998) e Advogado (1999 a 2001). Siga-me no facebook.com/professorLFG, no blogdolfg.com.br, no twitter: @professorLFG e no YouTube.com/professorLFG.

O que se entende por causas repetitivas? - Denise Cristina Mantovani Cera

O que se entende por causas repetitivas? - Denise Cristina Mantovani Cera

5/1/2011 15:30:33

Conhecidas como “causas de massa”, as causas repetitivas são aquelas em que os autores poderiam ter sido litisconsortes por afinidade, mas, por variadas razões, optaram por demandar isoladamente. Nas causas repetitivas há discussão de uma mesma tese jurídica ou um mesmo ponto de fato. Exemplos: correção dos expurgos inflacionários causados pelos planos econômicos governamentais de 1989 e 1990 nas contas de FGTS; questionamento de tributos; reajuste de vencimentos dos servidores.

De acordo com os artigos 103 e 104 do CPC (modelo tradicional de conexão), essas causas não poderiam ser consideradas conexas, pois não há coincidência de pedido nem causa de pedir. Também não há entre elas relação de prejudicialidade ou preliminaridade. Trata-se de causas que se relacionam pela afinidade de algumas questões de fato ou de direito.

São institutos para o processamento de causas repetitivas:

a) Súmula vinculante.

CRFB/99, Art. 103-A. O Supremo Tribunal Federal poderá, de ofício ou por provocação, mediante decisão de dois terços dos seus membros, após reiteradas decisões sobre matéria constitucional, aprovar súmula que, a partir de sua publicação na imprensa oficial, terá efeito vinculante em relação aos demais órgãos do Poder Judiciário e à administração pública direta e indireta, nas esferas federal, estadual e municipal, bem como proceder à sua revisão ou cancelamento, na forma estabelecida em lei.

§ 1º A súmula terá por objetivo a validade, a interpretação e a eficácia de normas determinadas, acerca das quais haja controvérsia atual entre órgãos judiciários ou entre esses e a administração pública que acarrete grave insegurança jurídica e relevante multiplicação de processos sobre questão idêntica.

b) Julgamento liminar de causas repetitivas.

CPC, Art. 285-A. Quando a matéria controvertida for unicamente de direito e no juízo já houver sido proferida sentença de total improcedência em outros casos idênticos, poderá ser dispensada a citação e proferida sentença, reproduzindo-se o teor da anteriormente prolatada.

c) Ação coletiva para direitos individuais homogêneos.

CDC, Art. 103. Nas ações coletivas de que trata este código, a sentença fará coisa julgada:

(...)

III - erga omnes, apenas no caso de procedência do pedido, para beneficiar todas as vítimas e seus sucessores, na hipótese do inciso III do parágrafo único do art. 81.

CDC, Art. 81. A defesa dos interesses e direitos dos consumidores e das vítimas poderá ser exercida em juízo individualmente, ou a título coletivo.

Parágrafo único. A defesa coletiva será exercida quando se tratar de:

(...)

III - interesses ou direitos individuais homogêneos, assim entendidos os decorrentes de origem comum.

d) Julgamento de recursos extraordinários por amostragem.

CPC, Art. 543-B. Quando houver multiplicidade de recursos com fundamento em idêntica controvérsia, a análise da repercussão geral será processada nos termos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, observado o disposto neste artigo.

CPC, Art. 543-C. Quando houver multiplicidade de recursos com fundamento em idêntica questão de direito, o recurso especial será processado nos termos deste artigo.

Fonte:

DIDIER JR., Fredie. Curso de Direito Processual Civil – Teoria geral do processo e processo de conhecimento. Vol. 1. Salvador: editora juspodivm, 11ª ed., 2009.

Crimes contra o patrimônio justificam 71,6% das prisões tipificadas no Código Penal

LUIZ FLÁVIO GOMES (@professorLFG)*
Pesquisadora: Mariana Cury Bunduky**

Os últimos levantamentos realizados pelo Instituto de Pesquisa e de Cultura Luiz Flávio Gomes, fundados nos novos números do DEPEN – Departamento Penitencáirio Nacional, de dezembro de 2011 apontaram a existência de 514.582 presos no país, ou 270 presos a cada 100 mil habitantes.

Desse total, 335.696 aprisionamentos (ou 68%) fundamentam-se em delitos tipificados no Código Penal (são os chamados crimes comuns), enquanto os 157.988 (ou 32%) restantes tratam-se de crimes previstos em leis especiais.

Das prisões por crimes comuns (que constituem a maioria), 71,6% (ou 240.642) tratam-se encarceramentos de que envolvem crimes contra o patrimônio, como roubo, furto, apropriação, estelionato, etc.

Assim, os crimes tipificados no Código Penal são responsáveis pela maioria das prisões do país e, nesse montante, os crimes contra o patrimônio, aqueles relacionados a bens materiais, a condições financeiras, são os responsáveis pela maior parte dos aprisionamentos.

Uma evidência de que as diferenças sócio-econômicas e a desigualdade de oportunidades são fatores que ainda influenciam sobremaneira a marginalização, o ingresso na criminalidade e o apriosionamento, sobretudo das classes mais baixas, já que os crimes financeiros e tributários, praticados por classes mais altas, raramente convertem-se em prisão no país (Veja: 42% dos presos não concluíram o ensino fundamental).

Nesse sentido, maiores investimentos em segmentos econômicos e sociais da população seriam mais eficazes para combater a criminalidade do que gastos constantes em aprisionamentos e punição, que só contribuem para alimentá-la.

*LFG – Jurista e cientista criminal. Fundador da Rede de Ensino LFG. Diretor-presidente do Instituto de Pesquisa e Cultura Luiz Flávio Gomes e co-diretor da LivroeNet. Foi Promotor de Justiça (1980 a 1983), Juiz de Direito (1983 a 1998) e Advogado (1999 a 2001). Siga-me no facebook.com/professorLFG, no blogdolfg.com.br, no twitter: @professorLFG e no YouTube.com/professorLFG.

**Advogada e Pesquisadora do Instituto de Pesquisa e Cultura Luiz Flávio Gomes.

“O escárnio de Cachoeira” e o erro do populismo midiático

Artigos do prof. LFG, Atualidades do Direito “O escárnio de Cachoeira” e o erro do populismo midiático 06/07/2012 - 20:00 242 views - 4 comentários LUIZ FLÁVIO GOMES (@professorLFG)* O discurso midiático é bastante pródigo em sugerir ou afirmar coisas disparatadas (com o escopo de alcançar “ibope”). Cachoeira não queria depor na CPI. Pediu dispensa, para exercer o seu direito ao silêncio (que é constitucional). Não lhe foi deferido o pedido. Foi à CPI e nada disse. Trata-se de um direito fundamental de todo acusado. Hoje, embora ainda não superada totalmente a fase da inquisição, ninguém é obrigado a falar nada como acusado. Ninguém é obrigado a se autoincriminar (conforme a Convenção Americana de Direitos Humanos). Apesar de todas essas garantias constitucionais e internacionais já pertencerem à nossa cultura jurídica, nada disso é respeitado pelo exagerado populismo midiático. Vejamos o que afirmou um editorial do Correio Braziliense (23.05.12, p. 14): “A cidadania levou ontem (frente ao exercício do direito ao silêncio pelo acusado Cachoeira) um tapa no rosto e se descobriu impotente, abandonada”. A linguagem é terrorífica. Coloca toda população na posição de vítima. O exercício do direito constitucional ao silêncio constitui (para esse populismo midiático) uma grave “ofensa”, um “mal” que deve ser extirpado do ordenamento jurídico brasileiro. Coisa do diabo e não de Deus (consoante Maffesoli). Aliás, a proposta final do editorial foi a seguinte: “É hora de colocar uma vírgula no direito que garantiu o silêncio de Cachoeira: se o crime é contra o bem público, o acusado não pode se calar impunemente ante a autoridade. Elementar”. Extirpação, pura e simples, da garantia, que constitui cláusula pétrea no nosso sistema constitucional. Do ponto de vista jurídico, aberração maior é impossível. Mas nossa crítica contra esse disparate não pode ser unicamente negativa. É preciso reconhecer que o crime organizado dos poderosos econômicos, sobretudo quando envolve outros poderosos do poder público (políticos, juízes, fiscais, policiais etc.), é algo muito grave, que pode afetar inclusive a governabilidade e o próprio sistema democrático de direito. O crime organizado atinge as raízes da democracia (Ferrajoli). Ninguém pode imaginar qualquer tipo de discurso que defenda a impunidade desses específicos delitos. Ao mesmo tempo, se para punir esses criminosos a Constituição brasileira prevê uma determinada forma, um específico procedimento (regido pelo devido processo legal), constitui um renomado disparate pretender a (impostergável) punição do réu com desrespeito a esses direitos e garantias fundamentais. Todos queremos a proteção do Estado, mas também não podemos nunca esquecer de postular a proteção contra o Estado, que constitui fonte de muitos abusos e arbitrariedades. Em nome do eficientismo penal não podemos abandonar as garantias constitucionais que configuram termômetros de civilidade. As duas coisas não são incompatíveis. O Estado conta com mil maneiras racionais e válidas de provar os delitos organizados dos poderosos econômicos, que não podem mesmo ficar impunes. Mas não podemos abandonar o velho e bom discurso formulado por Beccaria de que o direito penal constitui também garantia do réu contra os abusos do Estado. O populismo midiático se equivoca redondamente quando, para reivindicar mais eficiência na persecução penal, sugere o corte dos direitos constitucionais. Não se pode cobrir um corpo descobrindo outro, quando há cobertor para os dois. A proteção do Estado (punindo os criminosos) é fundamental, tanto quanto a proteção contra o Estado. O populismo penal midiático incorre no mesmo erro antes cometido por alguns criminólogos críticos que ignoravam a função protetiva (e civilizatória) dos direitos e das garantias. É preciso que o populismo penal midiático resolva, de uma vez por todas, seu dilema entre a barbárie e a civilização. A problemática do delito não é algo alheio ou raro na vida da população brasileira (é muito difícil que alguém não tenha sido ou não tenha um conhecido que tenha tido a experiência da vitimização). Desde que a mídia se apoderou com “unhas e dentes” do (rentável, lucrativo) discurso criminológico o assunto nunca mais saiu da pauta do cotidiano das televisões, dos jornais, dos políticos etc. Minuto a minuto o tema, sendo recorrente, volta para os diálogos, telejornais, manchetes, projetos legislativos, leis novas etc. O sentimento de temor (medo) e de desproteção, pelo que dizem as pesquisas, aumenta a cada dia. O inconsciente (ou imaginário) coletivo tem algumas convicções formadas sobre a matéria. A primeira, evidentemente, é a de que nenhum crime pode ficar sem castigo. O castigo seria imprescindível não só para “vingar” o que foi feito (fato ofensivo), senão também para evitar que o criminoso repita o seu ato. O medo da reincidência constitui uma das fontes do desejo da retribuição. A população, em geral, no entanto, em tempos de populismo punitivo, não postula apenas o castigo devido, sim, cada vez mais reivindica castigos mais duros, “mão dura” contra o crime, fim da impunidade, corte de direitos e garantias fundamentais etc. Se perguntássemos para a população qual é o tratamento mais adequado para quem sofreu um aneurisma, claro que o cidadão comum diria: “não tenho a mínima ideia” Com certeza, ademais, nunca diria que um curandeiro seria a pessoa indicada para solucionar o problema citado. Sobre o mundo da medicina complexa o indivíduo comum não costuma opinar, por falta de conhecimento específico. Não é isso o que acontece, no entanto, no campo da criminalidade. Todo mundo, incluindo, portanto, os jornalistas, tem uma receita (infalível) para a “cura” desse “mal”. Prisão, castigo duro, humilhação, degradação do preso, abolição das garantias penais, tortura etc. Tudo que possa servir de instrumento de “vingança” vem à cabeça do cidadão comum (daí a demanda forte por pena de morte, prisão perpétua etc.). Ocorre que essa “receita” não vem dando certo. O Brasil é campeão mundial na taxa de encarceramento (de 1990 a 2011, 472% de aumento) mas, ao mesmo tempo, experimenta um dos maiores incrementos nos índices de homicídio (9,6 mortes para cada 100 mil habitantes em 1979, contra 27,3, em 2011). Está prendendo muito (com frequência desnecessariamente), mas nem a violência nem a criminalidade diminuíram. Ao contrário… *LFG – Jurista e cientista criminal. Fundador da Rede de Ensino LFG. Diretor-presidente do Instituto de Pesquisa e Cultura Luiz Flávio Gomes e co-diretor da LivroeNet. Foi Promotor de Justiça (1980 a 1983), Juiz de Direito (1983 a 1998) e Advogado (1999 a 2001). Siga-me no facebook.com/professorLFG, noblogdolfg.com.br, no twitter: @professorLFG e no YouTube.com/professorLFG.

Roxette - It must have been love

Baby Can I Hold You - Tracy Chapman

IRC - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

1 INTRODUÇÃO


A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma síndrome provocada por variedades de nefropatias com evolução progressiva que comprometem as funções renais, incapacitando a manutenção da homeostasia interna do organismo. Como opções de tratamento têm-se o transplante renal e os processos dialíticos, dentre eles a hemodiálise: a diálise peritoneal intermitente (DPI), a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e a diálise peritoneal automática (DPA), cujos objetivos é manter a homeostase do organismo e proporcionar uma melhor qualidade de vida ao cliente (RIELLA,1996).
A hemodiálise é um tratamento recente na medicina e vêm contribuindo muito com o aumento da expectativa de vida dos pacientes com IRC, porém, estes pacientes estão sujeitos a diversas complicações durante a sessão de hemodiálise entre elas complicações infecciosas graves relacionadas ao acesso vascular.O primeiro rim artificial, aplicado a uma experiência animal surgiu em 1913 com Jhon Abel, no departamento de farmacologia da Johns Hopkins Medical Schoo, mas somente em 1960, em Seattle, o primeiro doente com IRC começou a realizar um programa de hemodiálise regular (FIGUEREDO,1999).

No Brasil foi introduzido em 1980 pelo médico nefrologista Riella. Em 1983, o Instituto Nacional de Assistência Médica e Assistência Social (INAMPS) regulamenta a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), como opção terapêutica para insuficiência renal crônica (RIELLA, 1996).


Com os avanços ocorridos na medicina nas últimas décadas, o número de pacientes com IRC tem aumentado de forma considerável, assim como o tempo de permanência desses pacientes em tratamento. Estima-se em nosso país um gasto anual com programa de diálise e transplante renal ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano, isso porque cerca de 58.000 pessoas estão em tratamento (SBN-CENSO, 2005).
O Brasil possui a quarta casuística de pacientes mantidos em terapia renal substitutiva do mundo, superada somente pelos Estados Unidos, Japão e Alemanha. Porém há uma prevalência de pacientes em tratamento muito menor que em país desenvolvidos, e mesmo que países vizinhos menores da América Latina, o que sugere que um número significativo de portadores de IRC não tem acesso ao sistema de saúde (JUNIOR et al, 2003).
Nos dias atuais, o predomínio da atenção em saúde permanece centrado na doença já instalada, fato que sobrecarrega os níveis de alta complexidade de atenção em saúde e caracteriza a abordagem do doente renal crônico como um problema de relevância para o campo da saúde coletiva.A insuficiência IRC é uma enfermidade que, além de trazer conseqüência física ao indivíduo que a vivência, traz também prejuízos psicológicos e altera o seu cotidiano, sendo caracterizado como um problema social, que interfere no papel que esse indivíduo desenpenha na sociedade. Então, se estabelece um longo processo de adaptação a essa nova condição, no qual o indivíduo precisa identificar meios para lidar com o problema renal e com todas as mudanças e limitações que o acompanha (FIGUEREDO, 1999).
O tratamento de hemodiálise na maioria das vezes gera frustração e limitações, uma vez que é acompanha de diversas restrições, dentre elas a manutenção de uma dieta específica associada às restrições hídricas e a modificações na aparência corporal em razão da presença de cateter para acesso vascular ou da fístula arteriovenosa.A necessidade de se adaptar as novas rotinas imposta pelo tratamento, bem como atender os objetivos e propósitos no seu cotidiano, constituem-se em fontes de demanda de atenção para esses pacientes, exigindo dos mesmos um aumento da capacidade de direcionar atenção para aspectos importante do tratamento, a fim de evitar intercorrências e complicações infecciosas.Dentre em principais complicações apresentadas em pacientes renal crônico destacam-se a hipertensão, a cefaléia, as câimbras, os calafrios, a dispnéia, as náuseas e as dores decorrentes do ganho de peso interdialítico. Além disso, o acesso venoso e o uso de cateter peritonial por período prolongando predispõem ao alto risco de adquirir infecções. É por estes motivos que o enfermeiro desempenha um papel fundamental na assistência do cliente com insuficiência renal crônica .

O profissional de enfermagem que conhece a disponibilidade de saúde da sua comunidade, uma vez que trabalha com a população em seus domicílios, identifica facilmente suas necessidades e características sociais, econômicas e culturais, o que lhe permite tomar atitudes para mobilizar os recursos da comunidade e incrementar as atividades nos propósitos de minimizar os problemas de saúde vigentes (ARAÚJO, 1999).


Dentro do contexto da insuficiência renal crônica a escolha do método de tratamento dialítico, através da diálise peritoneal contínua, tem sido um avanço científico de grande valia nos últimos anos, o que leva os profissionais de enfermagem a uma preocupação contínua no que se refere à visita domiciliar. Esta constitui um conjunto de ações importantíssimas referente à escolha e manutenção desta modalidade de tratamento dialítico, exigindo um envolvimento de uma equipe multiprofissional que visa atender o paciente como um todo em suas necessidades bioppsico-sociais, bem como seus familiares (FIGUEREDO,1999).
Cabe ao enfermeiro orientar os pacientes e seus familiares quanto ao auto-cuidado, assim como assistir ao cliente mediante a elaboração de um processo de enfermagem que visa prevenir, identificar e tratar complicações, estabelecendo normas e rotinas de prevenção e controle de infecções. Para isso, o enfermeiro deve ser qualificado e capacitado conforme as normas técnicas e as novas tecnologias que surgem no mercado. Também deve atuar como educador, esclarecendo as dúvidas do paciente e enfatizando a importância dos cuidados básicos para diminuir os riscos de infecções, além de oferecer, de forma humanizada, cuidados e assistência durante o tratamento proporcionando, assim, um melhor conforto para o cliente durante a terapia (BRUNNER E SUDARTH, 2007).
Observando a freqüência e os fatores de risco que predispõem as complicações em pacientes com insuficiência renal crônica submetido à Diálise Peritoneal e, devido ao alto índice de infecções constatadas entre os mesmos, bem como as restrições nutricionais, é que se justificará a importância do Enfermeiro como assistente, educador e orientador dos procedimentos de auto-cuidado e prevenção aos riscos de infecções, a fim de proporcionar uma melhoria da qualidade de vida do paciente.



2 OBJETIVOS


2.1 Geral

Identificar a importância do enfermeiro no atendimento domiciliar ao paciente renal crônico em uso de cateter peritoneal
.

2.2 Específicos

• Definir os principais fatores responsáveis pela maior incidência da enfermidade em pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica;

• Descrever as metas que devem ser alcançadas através do tratamento terapêutico baseado na Diálise Peritoneal;

• Verificar os tipos de complicações que podem aparecer durante o tratamento com Diálise Peritoneal;

• Demonstrar a importância do enfermeiro como fonte de conhecimento e esclarecimento sobre a doença IRC;

• Identificar a eficácia da comunicação entre enfermeiro, cliente e seus familiares quanto ao auto-cuidado;

• Proporcionar as preferências alimentares do paciente mediante as restrições da dieta no programa de terapia nutricional.

3 MATERIAL E MÉTODOS


Trata-se de uma pesquisa de revisão literária, onde foi realizado um levantamento bibliográfico exploratório descritivo, a partir do acervo da biblioteca local e busca em bancos bibliográficos de dados (2006 á 2009) especializados sobre o tema: "A importância do enfermeiro no atendimento domiciliar de cliente renal crônico em uso de cateter peritoneal".

Palavras Chave: Insuficiência Renal; Hemodiálise; Diálise Peritoneal; Educação do Paciente; Nutrição.


4 DESENVOLVIMENTO


4.1 INSULFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A insuficiência renal defini-se como a falência do rim, ou seja, é a impossibilidade do rim de realizar suas funções de maneira satisfatória. O rim é o órgão responsável pela filtragem do sangue, retirando do mesmo a uréia, o ácido úrico, o fósforo e o hidrogênio. Além disso, o rim também reabsorve albumina, sódio, potássio e cálcio. A insuficiência renal pode ser classificada em aguda e crônica. A Doença Renal Aguda (DRA) é quando esta insuficiência renal é instalada em horas ou no máximo poucos dias. Já a Doença Renal Crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função do rim.
A Insuficiência Renal Crônica é decorrente da doença renal aguda, que por sua vez resulta da incapacidade de remover os produtos metabólicos do corpo ou de realizar as suas funções reguladoras. As causas da insuficiência renal crônica consistem na depleção do volume decorrente de hemorragias, perdas renais (diuréticos, diurese osmótica), perdas gástricas intestinais (vômitos, diarréias, aspirações nasogástricas), eficiência cardíaca diminuída em conseqüência de infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias, choques cardiogênicos, vaso dilatação resultante de sepse, anafilaxia, medicamentos anti-hipertensivo ou substância que provocam vaso dilatação. Também existem algumas doenças que levam a insuficiência renal crônica tais como: a hipertensão arterial, a diabetes e a glomerulonefrite. A hipertensão arterial (pressão alta) é uma importante causa de insuficiência renal. Como os rins são os responsáveis no organismo pelo controle da pressão, quando eles não funcionam adequadamente, há subida na pressão arterial que, por sua vez, leva à piora da disfunção renal, fechando assim um ciclo de agressão aos rins. O controle correto da pressão arterial é um dos pontos principais na prevenção da insuficiência renal e da necessidade de se fazer diálise (RIELLA, 1996).
O diabetes é uma das mais importantes causas de falência dos rins, com um número crescente de casos. Após cerca de 15 anos de diabetes, alguns pacientes começam a ter problemas renais. As primeiras manifestações são a perda de proteínas na urina (proteinúria), o aparecimento de pressão arterial alta e, mais tarde, o aumento da uréia e da creatinina do sangue.
Uma causa muito freqüente de insuficiência renal é a glomerulonefrite ("nefrite crônica"). Ela resulta de uma inflamação crônica dos rins. Depois de algum tempo, se a inflamação não é curada ou controlada, pode haver perda total das funções dos rins.
Outras causas de insuficiência renal são: rins policíticos (grandes e numerosos cistos crescem nos rins, destruindo-os), a pielonefrite (infecções urinárias repetidas devido à presença de alterações no trato urinário, pedras, obstruções, etc.) e doenças congênitas. Quando a doença renal crônica se instala no organismo do individuo faz-se necessário entrar com o tratamento a base de diálise. A diálise é um processo empregado para remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo quando os rins são incapazes de fazê-lo. Os métodos de terapia incluem hemodiálise, terapia de substituição renal contínua (CRST), e varias formas de diálise peritoneal (RIELLA, 1996).


4.2 DIÁLISE PERITONIAL
Na diálise peritoneal, o peritônio é uma membrana serosa que cobre os órgãos abdominais e reveste a parede abdominal, serve como membrana semipermeável. Um dialisado estéril apropriado é inserido em intervalos na cavidade peritoneal através de um cateter abdominal. A uréia e a creatinina, produtos metabólicos finais normalmente excretados pelos rins, são depurados do sangue por difusões e osmoses, já que os produtos de degradação movimentam-se de uma área de concentração mais elevada (o suprimento sanguíneo peritoneal) para uma área de menor concentração (a cavidade peritoneal) através de uma membrana semipermeável (a membrana peritoneal). A uréia é depurada em uma velocidade de 15 a 20 ml/minuto, enquanto a creatinina é removida mais lentamente. Em geral, leva-se de 36 a 48hs para se obter, com a diálise peritoneal, o que a hemodiálise realiza em 6 a 8hs. A ultrafiltração (retirada de água) ocorre na diálise peritoneal através de um gradiente osmótico criado pelo acréscimo de dextrose ao dialisado (BRUNNER E SUDARTH, 2007).
As metas da diálise peritoneal são remover as substâncias tóxicas e os produtos de degradação metabólicos e restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico normal. A diálise peritoneal pose ser o tratamento de escolha pára pacientes com insuficiência renal que não são capazes ou não desejam se submeter à hemodiálise ou transplante renal. Os pacientes que são sensíveis às alterações hídricas, eletrolíticas ou metabólicas rápidas que acontecem durante a hemodiálise vivenciam uma quantidade menor desses problemas com velocidade mais lente da diálise peritoneal. Por conseguinte, os pacientes com diabetes ou doenças cardiovascular, muitos pacientes idosos e aqueles que podem estar em risco de efeitos colaterais do uso sistemático da heparina constituíram nos prováveis candidatos para a diálise peritoneal. Além disso, a hipertensão grave, a insuficiência cardíaca congestiva e o edema de pulmão não responsivo aos regimes usuais de tratamento são tratados com sucesso com a diálise peritoneal. A diálise peritoneal pode ser realizada com o uso de várias condutas diferentes: diálise peritoneal intermitente aguda, diálise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) e diálise peritoneal cíclica continua (CCPD). Da mesma forma que com outras modalidades de tratamento, a decisão de começar a diálise peritoneal é tomada pelo paciente e pela família em consulta com o médico (BRUNNER E SUDARTH, 2007).

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4.3 COMPLICAÇÕES DA DIÁLISE PERITONIAL

A diálise peritoneal não se faz sem complicações. Muitas são de pequeno porte, mas a grande maioria, quando não tratadas podem trazer graves conseqüências. Tais como: Peritonite, extravasamento, sangramento e complicações em longo prazo (BRUNNER E SUDARTH, 2007).



4.3.1 PERITONITE:


A peritonite (inflamação do peritônio), é a complicação mais comum e mais grave, que ocorre em 60 a 80% dos pacientes sob diálise peritoneal por longo prazo. Muitos episódios de peritonite resultam da contaminação por Staphylococcus epiderrmidi, que causam sintomas brandos e possuem um bom prognostico. Já a peritonite causada por Staphylococcus aureus apresenta uma taxa de morbidade mais elevada, possuem um prognostico mais grave e tem uma evolução mais longa. De forma geral, a peritonite caracteriza-se por drenagem de dialisado turvo, dor abdominal difusa e sensibilidade por rebote. A hipeotensão de outros sinais de choque podem acontecer quando o S. aureus é o microorganismo responsável.
O paciente com peritonite pode ser tratado como um paciente internado ou ambulatorial (mais comum), dependendo da gravidade da infecção e do estado clinico do paciente. A principio, uma a três trocas rápidas com uma solução de glicose de 1,5%, sem acréscimo de medicamentos são completadas para lavar os mediadores da inflamação e para diminuir a dor abdominal. O liquido de drenagem é examinado para a contagem de células, e a coloração de Gram e a cultura é empreendida para identificar o microorganismo e orientar o tratamento. Os antibióticos ( Aminoglicosideos ou Cefalosporinas) são usualmente acrescentados à as trocas subseguentes, até que a coloração de Gram ou os resultados das culturas sejam disponibilizados para a determinação do antibiótico correto. A administração intraperitoneal de antibióticos é tão efetiva quanto à administração endovenosa. A heparina (500 a 1000 U/l) também pode ser acrescentada ao dialisado para evitar a formação de coagulo de fibrina. A antibioticoterapia prossegue por 10 a 14 dias. O cálculo minucioso da dosagem de antibiótico ajuda a evitar a nefro toxicidade e o comprometimento adicional da função renal.A peritonite que não é resolvida depois de 4 dias de terapia apropriada exige a remoção do cateter. O paciente é mantido sob hemodiálise por cerca de um mês antes que um novo cateter seja inserido. Nos pacientes com peritonite fúngica, o cateter peritoneal deve ser removido, caso não haja resposta à terapia em 4 a 7 dias. As infecções do túnel e a peritonite fecal também impõem a retirada do cateter. Os antibióticos sistêmicos devem continuar por 5 a 7 dias depois da retirada do cateter. Seja qual for o microorganismo que provoque a peritonite, o paciente perde grandes quantidades de proteínas através do peritônio. A desnutrição aguda e a cicatrização tardia podem sobrevir. Portanto deve-se dar atenção para a detecção de tratamento imediato das infecções (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.3.2 EXTRAVASAMENTO:

O extravasamento do dialisado através do local do cateter pode ocorrem imediatamente após a inserção do cateter. Em geral, o extravasamento pára de maneira espontânea quando a diálise é suspensa por vários dias, dando tempo para que a incisão e o local de saída cicatrizem. Durante esse tempo é importante reduzir os fatores que poderiam retardar a cicatrização, como a atividade muscular abdominal indevida e o esforço durante o movimento intestinal. O extravasamento do local de saída, ou para dentro da parede abdominal, pode ocorrer por meses ou ano depois da inserção do cateter. Em muitos casos o extravasamento pode ser evitado através do uso de pequenos volumes (100 a 200 ml) de dialisado, aumentando gradualmente o volume em até 2000 ml (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.3.3 SANGRAMENTO:

Um efluente (drenagem) sanguinolento pode ser observado ocasionalmente, especialmente nas mulheres jovens, em faze de menstruação. O liquido hipertônico puxa o sangue a partir do útero através da abertura nas trompas Falópio, para dentro da cavidade peritoneal. O sangramento é comum durante as primeiras trocas depois da inserção de um novo cateter, porque algum sangue existe na cavidade abdominal, originário do procedimento. Em muitos casos nenhuma causa pode ser encontrada para o sangramento, embora o deslocamento do cateter a partir da pelve tenha sido ocasionalmente associado ao sangramento. Alguns pacientes exibem um fluente sanguinolento depois de um enema ou a partir de pequenos traumas. De maneira invariável o sangramento cessa depois de um a dois dias e não requer prescrição especifica. As trocas mais freqüentes durante esse período podem ser necessárias para evitar a obstrução do cateter por coágulos sanguíneos (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.3.4 COMPLICAÇÕES EM LONGO PRAZO:

As complicações que podem ocorrer com a diálise peritoneal em longo prazo incluem as hérnias abdominais (incisional, inguinal, diafragmática e umbilical), provavelmente resultantes da pressão intra-abdominal continuamente aumentada. A pressão intra-abdominal persistentemente elevada também agrava os sintomas de hérnia de hiato e hemorróidas. A hipertrigliceridemia comumente afeta os pacientes que se submetem a diálise peritoneal em longo prazo, sugerindo que a terapia pode acelerar a aterogênese. A doença cardiovascular permanece como uma importante causa de morte nessa população de clientes. A dor lombar e a anorexia a partir do liquido no abdome e um constante paladar adocicado associado à absorção da glicose também podem acontecer.Ocasionalmente ocorrem problemas mecânicos que podem interferir com a instilação ou drenagem do dialisado. A formação de coágulos no cateter peritoneal e a constipação são fatores que podem contribuir para esses problemas (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.4 A IMPORTÂNCIA DO AUTO CUIDADO

Segundo Orem's (1985) o auto cuidado se define como "a prática de atividades que o indivíduo inicia e realiza para benefício próprio a fim de manter a vida, a saúde e o bem estar...", portanto, observa-se a pessoa como um todo.Normalmente a pessoa consegue cumprir as necessidades do auto cuidado, mas quando em falta de saúde existe o chamado desvio de necessidade de auto cuidado, sendo esse o momento em que as intervenções de enfermagem se fazem necessária para restaurar o equilíbrio.No auto cuidado ocorre uma parceria entre paciente e profissional na qual os problemas são identificados e determinam as ações e o tipo de intervenção apropriada. Contudo, a participação do paciente no plano de cuidados é importante para o desenvolvimento do próprio plano, sobretudo por incentivar uma diminuição na dependência do mesmo. O processo de enfermagem é utilizado para avaliar a implementação e o planejamento do auto cuidado. Devemos avaliar as exigências feitas para o auto cuidado do paciente que são: habilidades necessárias para lidar com as demandas; os motivos para a insuficiência do auto cuidado (falta de conhecimento, habilidade e motivação), a capacidade de realizar o auto cuidado com segurança e o seu potencial para atingir.
As intervenções de enfermagem se dividem em três grupos:

• Ação totalmente compensatória, onde devemos fazer tudo pelo paciente;
• Ação parcialmente compensatória, onde em conjunto com o paciente iremos determinar quais atividades do auto cuidado ele possa desempenha e qual necessitará de ajuda ou conhecimento para que possa realizar sozinho;
• Ações de educação e suporte, onde o paciente tem condições de manter suas atividades de auto cuidado, sendo lhe oferecido suporte educacional para o melhor entendimento da tarefa a ser desempenhada e supervisão na execução destas até que atinja a proficiência.

Na primeira ação, ocorre um contato inicial entre enfermeiro e paciente que precisa desenvolver o cuidado, onde são identificados os requisitos, sistemas e demandas, diagnósticos e prescrições de enfermagem. Na segunda ação, o enfermeiro cria um sistema que contempla exigências terapêuticas e formas de auxilio ao paciente. A continuação do cuidado é mantida com a ajuda dos membros da família ou responsáveis pelo cuidado nos momentos atuais. Avalia-se, então, o potencial do paciente para o desenvolvimento do auto cuidado. É o momento de reconhecer, organizar e documentar o valor efetivo da enfermagem. A terceira ação, é a preparação do paciente, da família ou do responsável pelo auto cuidado para se tornar independente da atuação do enfermeiro. Este atua como guia da prescrição. Neste momento, são acordados com o paciente as demandas requeridas por ele e os fatores passíveis de interferir nesse novo ajuste.Assim, a enfermagem atua em uma assistência domiciliar preventiva, evitando complicações, e permitindo uma maior autonomia ao paciente, visto que, a diálise peritoneal proporciona alguns benefícios, dentre outros convívio familiar e social, independência e liberdade de deslocamento para passeios e viagens longas, possibilidade de retorno as atividades profissionais, escolares e do lar, preservação dos vasos, não necessitando de punção semanal para diálise, maior liberdade para dieta, frutas e líquidos, maior flexibilidade de horários para realizar a diálise, o paciente é treinado e orientado para o seu auto cuidado, presença de função residual por mais tempo, promovendo uma maior estabilidade cardíaca, menor variação de peso e maior controle da pressão arterial e anemia (BRUNNER E SUDATRH, 2007).



4.5 O PAPEL DO ENFERMEIRO COMO EDUCADOR NO PROCESSO DE DIÁLISE PERITONEAL


As condições renais crônica são dispendiosa para os indivíduos, família e sociedade. O principal foco do profissional de enfermagem deve ser a prevenção. A importância do ensino do paciente e da família é um dos aspectos mais significativo e pode responder pela diferença entre o sucesso e a falha na adaptação ao tratamento. O ensinamento deve ser cuidadosamente planejado oferecendo as informações importantes para o bem estar do paciente sem, no entanto, sobrecarregá-lo. O enfermeiro precisa avaliar o conhecimento do paciente a respeito da doença e seu controle. As necessidades de aprendizado do paciente mudam de acordo com as fases da trajetória e com as alterações na sua vida pessoal. Contudo o contato do enfermeiro com o paciente consiste em um período ideal para avaliar essas fases em conjunto com a capacidade de manejar o problema de saúde, bem como fornecer informação adicional sobre o seu controle (FIGUEREDO, 1999).
O enfermeiro que trabalha com Diálise Peritoneal (DP) deve ter característica outras que não só habilidade técnica. Além do amplo conhecimento de todas as modalidades de substituição da função renal, devem possuir habilidades de ensino, paciência, flexibilidade, senso de humor, comunicação e bom senso para a avaliação do paciente sob seus cuidados.Coerência na comunicação não verbal com o paciente (falar e exigir expressando a mesma coisa) potencializa a capacidade de compreender, de se comunicar e orientar. O treinamento da percepção revela-se, pois, uma necessidade vital para o profissional da saúde. Principalmente porque a rotina do dia a dia faz com que, muitas vezes, olhemos sem ver, escutamos sem ouvir, palpamos sem sentir e estereotipemos nosso paciente, enquadrando-o em categoria estanques (SILVA, 1996).
Para ser um bom educador não basta conhecer profundamente o assunto a ser ensinado, é preciso saber as características daqueles a quem estamos ensinando. Não se pode usar a mesma metodologia para todos os pacientes, quanto mais se conhece a característica do paciente mais fácil acertar na metodologia.A maior parte dos pacientes é adulta e está motivada a aprender, fazendo-o por iniciativa própria. Eles têm uma série de experiências prévias que podem influenciar o aprendizado e a resposta ao treinamento. Para evitar influências negativas se utiliza a premissa de que o adulto aprende melhor o que lhe parece melhor para o seu bem estar. Alguns adultos podem tornar-se mais inibidos por não possuir escolaridade e se acharem sem condições de aprender. Podemos evitar ou minimizar estes sentimentos oferecendo um ambiente de confiança que oportunize a troca de experiência e/a verbalização do medo, assim como reforçar junto ao paciente de que para realizar o auto cuidado não se faz necessário nenhum tipo de educação formal. Mesmo o analfabeto pode desempenhar o cuidado com a mesma segurança e destreza, desde que abordado da maneira correta. No treinamento o mais importante não é a memorização, mas o entendimento do processo a ser desenvolvido e as possíveis modificações de comportamento a serem adquirido. Devemos ensinar primeiro o que o paciente quer saber para despertar a atenção e estimular o interesse do mesmo. Em alguns casos, primeiramente se deve ensinar a técnica, em outros a diminuição do estresse inicial é o mais importante. O estresse pode ser traduzido com falta de atenção, nervosismo, sonolência e imagens perturbadoras do futuro. O sucesso da aprendizagem depende de uma avaliação crítica do nível de conhecimento, habilidade, capacidade, motivação e experiência de cada educando focalizando a individualização da educação (SILVA, 1996).
Implementado o processo ensino-aprendizagem a pacientes portadores de IRC é importante lembrar-se de algumas características específica que ocorrem resultantes da doença e que irão influenciar o aprendizado, tais como:

• o paciente renal, em geral, tem uma memorização mais lenta necessitando de mais repetições;
• o tempo de atenção que o paciente dispõe a aprender é reduzido, tolerando sessões de treinamento que variam no máximo entre 10 e 15 min;
• os pacientes necessitam que as informações sejam demonstradas de diferentes formas áudios-visuais, devido a alteração do sistema sensorial;
• os pacientes possuem diminuído grau de concentração necessitando estímulos, repetições e freqüentes reforços positivos.

Portanto, a educação para o paciente adulto deve ser de curta duração, ter metas claras para serem atingidas em cada seção de treinamento, estimulando as participações ativas, oferecendo sempre reforços positivos e minimizando o emprego da negação (os "nãos"). Procurar sempre ir do fácil para o difícil e do concreto para o abstrato, não oferecendo informações complexas até que o paciente esteja preparado para compreendê-la. A segurança em cada etapa é fundamental para o desenvolvimento do treinamento.O tratamento realizado por Diálise Peritoneal consiste em quatro trocas diárias da bolsa dialítica com intervalos de 4 a 6 horas. Este procedimento pode ser realizado pelo próprio paciente ou responsável (FIGUEREDO, 1999).
O treinamento do paciente em constitui de aulas teóricas e práticas, adaptadas as condições do paciente e/ou familiar em assimilar os conceitos e as rotinas dos procedimentos. Deve ser realizado sempre com a presença do paciente, mesmo que este não seja o responsável pelas trocas das bolsas. O ambiente onde será realizado o procedimento deve ser o mais limpo possível observando sempre as técnicas e medidas assépticas. Devem participar do procedimento apenas as pessoas envolvidas no mesmo, visto que, quanto maior o número de pessoas presentes no local propicia uma maior susceptibilidade do paciente ou responsável se distrair e cometer algum erro ou acidente, aumentando o risco de complicações como peritonites causadas pela contaminação acidental do cateter, líquido ou tubo durante a troca da bolsa e infecção no orifício de saída do cateter.Vale destacar alguns outros cuidados importantes que devem ser orientado pelo enfermeiro ao paciente em diálise peritoneal:

• Relacionados ao ambiente: evitar a presença de flores e plantas no quarto do paciente; manter os vidros fechados, o ar condicionado desligado e a porta fechada na durante o procedimento; higienizar o quarto com um intervalo de no mínimo 1 hora de antecedência; manter o equipo de drenagem devidamente fixado para evitar desconexão acidental; nunca deixar as bolsas de diálise dentro da caixa no chão do quarto do paciente a fim de evitar que as mesmas fiquem acumulando sujidade.

• Relacionados ao cateter peritoneal: manter o equipo 6 polegadas sempre fixado junto ao corpo do paciente para evitar tração acidental; observar e manter a pinça twist clamp fechada quando o paciente não estiver em terapia; observar aspecto e presença de sinais flogísticos no curativo da inserção do cateter peritoneal.

• Medicações: pacientes com alteração da função renal habitualmente apresentam outras co-morbidades e necessitam de varias classes de medicamentos, entre as mais freqüentes estão anti-hipertensivos, estatinas, AAS, hipoglicemiantes orais e insulina, vitaminas e eritropoietina humana. Muitas medicações são eliminadas pelo rim, portanto qualquer nova medicação introduzida à prescrição desses pacientes, precisa ser avaliada quanto a correção de sua dosagem e do intervalo de administração. Atentar para medicações tóxicas ao rim e que podem piorar a função renal de pacientes que tenham maior risco de dano renal (ex: idosos, portadores de insuficiência cardíaca e insuficiência hepática e para aqueles que já apresentam algum déficit da função renal). Os antiinflamatórios não-hormonais devem ser evitados nesta população. Atenção aos hipoglicemiantes orais, alguns são contra-indicados para pacientes com déficit de função renal (metformin) e outros devem ser dados como muita cautela pelo risco de hipoglicemia prolongada (daonil, diabinese). Manter cuidadosa administração de heparina de baixo peso molecular em pacientes renal crônico, dado o maior risco de sangramento com estas medicações em pacientes com dano renal. Evitar infusões com soro que contenham potássio.

• Dieta: pacientes com insuficiência renal estão mais susceptíveis a apresentar algumas complicações metabólicas e hipervolemicas, que são tratadas com uma dieta balanceada e específica e controle da ingesta hídrica, respectivamente. Fatores estes que serão citados, logo mais em Terapia Nutricional (FIGUEIREDO, 1999).

Após o treinamento completo o paciente receberá supervisão direta do enfermeiro nos primeiros procedimentos realizados. é de estrema importância que o paciente saiba a quem contatar em casos de necessidade real ou mesmo em crise de ansiedade. Planejado e implementado o cuidado centrado no paciente, o enfermeiro pode avaliar o que o paciente alcançou no final de um intervalo e replanejar o cuidado quando necessário.Viver com uma doença crônica requer um enorme esforço de adaptação. A educação é uma importante via para ajudar na adaptação e aceitação da diálise através da participação ativa no tratamento, visto que, a educação provê aos pacientes informações necessárias para se sentirem mais sob controle da situação proporcionando uma melhora na qualidade de vida (FIGUERDO, 1999).



4.6 TERAPIA NUTRICIONAL


O encaminhamento para nutricionista e as explicações sobre a necessidade nutricionais são valiosos para paciente renal crônico, em virtude das inúmeras alterações necessárias na dieta.Os objetivos primários da terapia nutricional são controlar os sintomas associados com a doença (edemas, hipoalbunimenia e hiperlipidemia), diminuir o risco de progressão da insuficiência renal e manter as reservas nutricionais. Os pacientes com perda uma deficiência protéica grave estabelecida e que continuam a perder proteína podem necessitar de um longo tempo de assistência nutricional.A dieta deve tentar fornecer proteína e energia suficientes para manter um balanço de nitrogênio positivo e produzir um aumento na concentração de albumina plasmática e conseqüente desaparecimento do edema.A prescrição dietética inclui a cuidadosa regulação da ingestão protéica, ingestão de líquida para equilibrar as perdas hídricas, ingestão de sódio para contrapor as perdas de sódio e alguma restrição do potássio. Ao mesmo tempo, a ingestão calórica adequada e a suplementação vitamínica devem ser garantidas (MAHAN, 2005).
A proteína é restringida porque a uréia, ácido úrico e ácidos orgânicos (os produtos de clivagem das proteínas da dieta e teciduais) acumulam-se rapidamente no sangue quando existe comprometimento do clearance renal. A proteína permitida deve ser de alto valor biológico (produtos lácteos, ovos, carne), são aquelas proteínas completas e suprem os aminoácidos essenciais, necessário para o acrescimento e reparação celular.Usualmente, a quantidade de líquido permitida é de 500 a 600 ml maior que o débito urinário nas 24 horas do dia anterior. As calorias são fornecidas por carboidratos e lipídios, a fim de evitar a degradação. A suplementação vitamínica é necessária porque uma dieta com restrição protéica não fornece o complemento necessário de vitamina. Além disso, o paciente sob diálise pode perder vitamina hidrossolúveis a partir do sangue durante o tratamento (MAHEN, 2005).
Sendo assim, a dietoterápia para paciente renal crônico baseia-se nas seguintes necessidades:

• Calórica:

Para manutenção de peso: 35 kcal/kg/dia - < 60 anos
30 kcal/dia - = 60 anos
Para redução do peso: 20 a 30 kcal/kg/d
Para repleção do peso: 35 a 50 Kcal/kg/d

A distribuição dos nutrientes deve seguir as seguintes proporções e quantidades:
Carboidratos - 50 a 60%
Lipídios - 30 a 35%

• Protéica:

Manutenção: 1,2 g/kg/dia
Repleção: 1,2 a 1,4 g/kg/dia (50% AVB)

• Sódio: 1000 a 1500mg/dia

Sal: 2,5 a 4g/dia (não usar sal dietético ou light)

• Potássio: 40 - 70 mEq/dia

• Fósforo: 800-1000mg/dia

• Líquidos: individualizada.

Pacientes com doença renal não podem ingerir carambola, isto carambola contém uma neurotoxina que pode causar alterações neurológicas diversas em pacientes uremicos.Assim, como integrante da equipe multidisciplinar, o profissional de enfermagem deve estar atento aos objetivos do tratamento e estabelecer condutas que contribuam para evolução do quadro clínico, sugerindo modificações alimentares que levem em conta as preferências do paciente, a fim de promover a recuperação e melhora da saúde dos mesmos (MAHAN, 2005).



CONCLUSÃO


Neste estudo, foi possível identificar diferentes fontes de demandas de atenção que o paciente com insuficiência renal crônica está exposto. Para o enfermeiro é importante conhecer tais fontes de demanda de atenção para buscar estratégias que as minimizem.
Os profissionais de enfermagem devem atuar de forma humanizada, com uma visão holística, orientando e fornecendo assistência com embasamento cientifico, oferecendo ao paciente e sua família educação continuada para esclarecimento do auto cuidado, proporcionando, assim, maior independência e melhor qualidade de vida aos pacientes, bem como evitando complicações e maiores agravos à saúde dos mesmos.
Adaptar-se a esse estilo de vida não é um processo tranqüilo, e o profissional da saúde deve compreender e auxiliar o indivíduo, bem como sua família, neste novo caminho.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Araújo, mj. Ver Min Enf abr/jun 1983; 10 (2): 145-50.

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Joselene Beatriz soares Silva - Perfil do Autor:

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