sexta-feira, 6 de julho de 2012

IRC - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA



1 INTRODUÇÃO


A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma síndrome provocada por variedades de nefropatias com evolução progressiva que comprometem as funções renais, incapacitando a manutenção da homeostasia interna do organismo. Como opções de tratamento têm-se o transplante renal e os processos dialíticos, dentre eles a hemodiálise: a diálise peritoneal intermitente (DPI), a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e a diálise peritoneal automática (DPA), cujos objetivos é manter a homeostase do organismo e proporcionar uma melhor qualidade de vida ao cliente (RIELLA,1996).
A hemodiálise é um tratamento recente na medicina e vêm contribuindo muito com o aumento da expectativa de vida dos pacientes com IRC, porém, estes pacientes estão sujeitos a diversas complicações durante a sessão de hemodiálise entre elas complicações infecciosas graves relacionadas ao acesso vascular.O primeiro rim artificial, aplicado a uma experiência animal surgiu em 1913 com Jhon Abel, no departamento de farmacologia da Johns Hopkins Medical Schoo, mas somente em 1960, em Seattle, o primeiro doente com IRC começou a realizar um programa de hemodiálise regular (FIGUEREDO,1999).

No Brasil foi introduzido em 1980 pelo médico nefrologista Riella. Em 1983, o Instituto Nacional de Assistência Médica e Assistência Social (INAMPS) regulamenta a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), como opção terapêutica para insuficiência renal crônica (RIELLA, 1996).


Com os avanços ocorridos na medicina nas últimas décadas, o número de pacientes com IRC tem aumentado de forma considerável, assim como o tempo de permanência desses pacientes em tratamento. Estima-se em nosso país um gasto anual com programa de diálise e transplante renal ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano, isso porque cerca de 58.000 pessoas estão em tratamento (SBN-CENSO, 2005).
O Brasil possui a quarta casuística de pacientes mantidos em terapia renal substitutiva do mundo, superada somente pelos Estados Unidos, Japão e Alemanha. Porém há uma prevalência de pacientes em tratamento muito menor que em país desenvolvidos, e mesmo que países vizinhos menores da América Latina, o que sugere que um número significativo de portadores de IRC não tem acesso ao sistema de saúde (JUNIOR et al, 2003).
Nos dias atuais, o predomínio da atenção em saúde permanece centrado na doença já instalada, fato que sobrecarrega os níveis de alta complexidade de atenção em saúde e caracteriza a abordagem do doente renal crônico como um problema de relevância para o campo da saúde coletiva.A insuficiência IRC é uma enfermidade que, além de trazer conseqüência física ao indivíduo que a vivência, traz também prejuízos psicológicos e altera o seu cotidiano, sendo caracterizado como um problema social, que interfere no papel que esse indivíduo desenpenha na sociedade. Então, se estabelece um longo processo de adaptação a essa nova condição, no qual o indivíduo precisa identificar meios para lidar com o problema renal e com todas as mudanças e limitações que o acompanha (FIGUEREDO, 1999).
O tratamento de hemodiálise na maioria das vezes gera frustração e limitações, uma vez que é acompanha de diversas restrições, dentre elas a manutenção de uma dieta específica associada às restrições hídricas e a modificações na aparência corporal em razão da presença de cateter para acesso vascular ou da fístula arteriovenosa.A necessidade de se adaptar as novas rotinas imposta pelo tratamento, bem como atender os objetivos e propósitos no seu cotidiano, constituem-se em fontes de demanda de atenção para esses pacientes, exigindo dos mesmos um aumento da capacidade de direcionar atenção para aspectos importante do tratamento, a fim de evitar intercorrências e complicações infecciosas.Dentre em principais complicações apresentadas em pacientes renal crônico destacam-se a hipertensão, a cefaléia, as câimbras, os calafrios, a dispnéia, as náuseas e as dores decorrentes do ganho de peso interdialítico. Além disso, o acesso venoso e o uso de cateter peritonial por período prolongando predispõem ao alto risco de adquirir infecções. É por estes motivos que o enfermeiro desempenha um papel fundamental na assistência do cliente com insuficiência renal crônica .

O profissional de enfermagem que conhece a disponibilidade de saúde da sua comunidade, uma vez que trabalha com a população em seus domicílios, identifica facilmente suas necessidades e características sociais, econômicas e culturais, o que lhe permite tomar atitudes para mobilizar os recursos da comunidade e incrementar as atividades nos propósitos de minimizar os problemas de saúde vigentes (ARAÚJO, 1999).


Dentro do contexto da insuficiência renal crônica a escolha do método de tratamento dialítico, através da diálise peritoneal contínua, tem sido um avanço científico de grande valia nos últimos anos, o que leva os profissionais de enfermagem a uma preocupação contínua no que se refere à visita domiciliar. Esta constitui um conjunto de ações importantíssimas referente à escolha e manutenção desta modalidade de tratamento dialítico, exigindo um envolvimento de uma equipe multiprofissional que visa atender o paciente como um todo em suas necessidades bioppsico-sociais, bem como seus familiares (FIGUEREDO,1999).
Cabe ao enfermeiro orientar os pacientes e seus familiares quanto ao auto-cuidado, assim como assistir ao cliente mediante a elaboração de um processo de enfermagem que visa prevenir, identificar e tratar complicações, estabelecendo normas e rotinas de prevenção e controle de infecções. Para isso, o enfermeiro deve ser qualificado e capacitado conforme as normas técnicas e as novas tecnologias que surgem no mercado. Também deve atuar como educador, esclarecendo as dúvidas do paciente e enfatizando a importância dos cuidados básicos para diminuir os riscos de infecções, além de oferecer, de forma humanizada, cuidados e assistência durante o tratamento proporcionando, assim, um melhor conforto para o cliente durante a terapia (BRUNNER E SUDARTH, 2007).
Observando a freqüência e os fatores de risco que predispõem as complicações em pacientes com insuficiência renal crônica submetido à Diálise Peritoneal e, devido ao alto índice de infecções constatadas entre os mesmos, bem como as restrições nutricionais, é que se justificará a importância do Enfermeiro como assistente, educador e orientador dos procedimentos de auto-cuidado e prevenção aos riscos de infecções, a fim de proporcionar uma melhoria da qualidade de vida do paciente.



2 OBJETIVOS


2.1 Geral

Identificar a importância do enfermeiro no atendimento domiciliar ao paciente renal crônico em uso de cateter peritoneal
.

2.2 Específicos


  • Definir os principais fatores responsáveis pela maior incidência da enfermidade em pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica;

  • Descrever as metas que devem ser alcançadas através do tratamento terapêutico baseado na Diálise Peritoneal;

  • Verificar os tipos de complicações que podem aparecer durante o tratamento com Diálise Peritoneal;

  • Demonstrar a importância do enfermeiro como fonte de conhecimento e esclarecimento sobre a doença IRC;

  • Identificar a eficácia da comunicação entre enfermeiro, cliente e seus familiares quanto ao auto-cuidado;

  • Proporcionar as preferências alimentares do paciente mediante as restrições da dieta no programa de terapia nutricional.


3 MATERIAL E MÉTODOS


Trata-se de uma pesquisa de revisão literária, onde foi realizado um levantamento bibliográfico exploratório descritivo, a partir do acervo da biblioteca local e busca em bancos bibliográficos de dados (2006 á 2009) especializados sobre o tema: "A importância do enfermeiro no atendimento domiciliar de cliente renal crônico em uso de cateter peritoneal".

Palavras Chave: Insuficiência Renal; Hemodiálise; Diálise Peritoneal; Educação do Paciente; Nutrição.


4 DESENVOLVIMENTO


4.1 INSULFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A insuficiência renal defini-se como a falência do rim, ou seja, é a impossibilidade do rim de realizar suas funções de maneira satisfatória. O rim é o órgão responsável pela filtragem do sangue, retirando do mesmo a uréia, o ácido úrico, o fósforo e o hidrogênio. Além disso, o rim também reabsorve albumina, sódio, potássio e cálcio. A insuficiência renal pode ser classificada em aguda e crônica. A Doença Renal Aguda (DRA) é quando esta insuficiência renal é instalada em horas ou no máximo poucos dias. Já a Doença Renal Crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função do rim.
A Insuficiência Renal Crônica é decorrente da doença renal aguda, que por sua vez resulta da incapacidade de remover os produtos metabólicos do corpo ou de realizar as suas funções reguladoras. As causas da insuficiência renal crônica consistem na depleção do volume decorrente de hemorragias, perdas renais (diuréticos, diurese osmótica), perdas gástricas intestinais (vômitos, diarréias, aspirações nasogástricas), eficiência cardíaca diminuída em conseqüência de infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias, choques cardiogênicos, vaso dilatação resultante de sepse, anafilaxia, medicamentos anti-hipertensivo ou substância que provocam vaso dilatação. Também existem algumas doenças que levam a insuficiência renal crônica tais como: a hipertensão arterial, a diabetes e a glomerulonefrite. A hipertensão arterial (pressão alta) é uma importante causa de insuficiência renal. Como os rins são os responsáveis no organismo pelo controle da pressão, quando eles não funcionam adequadamente, há subida na pressão arterial que, por sua vez, leva à piora da disfunção renal, fechando assim um ciclo de agressão aos rins. O controle correto da pressão arterial é um dos pontos principais na prevenção da insuficiência renal e da necessidade de se fazer diálise (RIELLA, 1996).
O diabetes é uma das mais importantes causas de falência dos rins, com um número crescente de casos. Após cerca de 15 anos de diabetes, alguns pacientes começam a ter problemas renais. As primeiras manifestações são a perda de proteínas na urina (proteinúria), o aparecimento de pressão arterial alta e, mais tarde, o aumento da uréia e da creatinina do sangue.
Uma causa muito freqüente de insuficiência renal é a glomerulonefrite ("nefrite crônica"). Ela resulta de uma inflamação crônica dos rins. Depois de algum tempo, se a inflamação não é curada ou controlada, pode haver perda total das funções dos rins.
Outras causas de insuficiência renal são: rins policíticos (grandes e numerosos cistos crescem nos rins, destruindo-os), a pielonefrite (infecções urinárias repetidas devido à presença de alterações no trato urinário, pedras, obstruções, etc.) e doenças congênitas. Quando a doença renal crônica se instala no organismo do individuo faz-se necessário entrar com o tratamento a base de diálise. A diálise é um processo empregado para remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo quando os rins são incapazes de fazê-lo. Os métodos de terapia incluem hemodiálise, terapia de substituição renal contínua (CRST), e varias formas de diálise peritoneal (RIELLA, 1996).


4.2 DIÁLISE PERITONIAL
Na diálise peritoneal, o peritônio é uma membrana serosa que cobre os órgãos abdominais e reveste a parede abdominal, serve como membrana semipermeável. Um dialisado estéril apropriado é inserido em intervalos na cavidade peritoneal através de um cateter abdominal. A uréia e a creatinina, produtos metabólicos finais normalmente excretados pelos rins, são depurados do sangue por difusões e osmoses, já que os produtos de degradação movimentam-se de uma área de concentração mais elevada (o suprimento sanguíneo peritoneal) para uma área de menor concentração (a cavidade peritoneal) através de uma membrana semipermeável (a membrana peritoneal). A uréia é depurada em uma velocidade de 15 a 20 ml/minuto, enquanto a creatinina é removida mais lentamente. Em geral, leva-se de 36 a 48hs para se obter, com a diálise peritoneal, o que a hemodiálise realiza em 6 a 8hs. A ultrafiltração (retirada de água) ocorre na diálise peritoneal através de um gradiente osmótico criado pelo acréscimo de dextrose ao dialisado (BRUNNER E SUDARTH, 2007).
As metas da diálise peritoneal são remover as substâncias tóxicas e os produtos de degradação metabólicos e restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico normal. A diálise peritoneal pose ser o tratamento de escolha pára pacientes com insuficiência renal que não são capazes ou não desejam se submeter à hemodiálise ou transplante renal. Os pacientes que são sensíveis às alterações hídricas, eletrolíticas ou metabólicas rápidas que acontecem durante a hemodiálise vivenciam uma quantidade menor desses problemas com velocidade mais lente da diálise peritoneal. Por conseguinte, os pacientes com diabetes ou doenças cardiovascular, muitos pacientes idosos e aqueles que podem estar em risco de efeitos colaterais do uso sistemático da heparina constituíram nos prováveis candidatos para a diálise peritoneal. Além disso, a hipertensão grave, a insuficiência cardíaca congestiva e o edema de pulmão não responsivo aos regimes usuais de tratamento são tratados com sucesso com a diálise peritoneal. A diálise peritoneal pode ser realizada com o uso de várias condutas diferentes: diálise peritoneal intermitente aguda, diálise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) e diálise peritoneal cíclica continua (CCPD). Da mesma forma que com outras modalidades de tratamento, a decisão de começar a diálise peritoneal é tomada pelo paciente e pela família em consulta com o médico (BRUNNER E SUDARTH, 2007).

4.3 COMPLICAÇÕES DA DIÁLISE PERITONIAL

A diálise peritoneal não se faz sem complicações. Muitas são de pequeno porte, mas a grande maioria, quando não tratadas podem trazer graves conseqüências. Tais como: Peritonite, extravasamento, sangramento e complicações em longo prazo (BRUNNER E SUDARTH, 2007).



4.3.1 PERITONITE:


A peritonite (inflamação do peritônio), é a complicação mais comum e mais grave, que ocorre em 60 a 80% dos pacientes sob diálise peritoneal por longo prazo. Muitos episódios de peritonite resultam da contaminação por Staphylococcus epiderrmidi, que causam sintomas brandos e possuem um bom prognostico. Já a peritonite causada por Staphylococcus aureus apresenta uma taxa de morbidade mais elevada, possuem um prognostico mais grave e tem uma evolução mais longa. De forma geral, a peritonite caracteriza-se por drenagem de dialisado turvo, dor abdominal difusa e sensibilidade por rebote. A hipeotensão de outros sinais de choque podem acontecer quando o S. aureus é o microorganismo responsável.
O paciente com peritonite pode ser tratado como um paciente internado ou ambulatorial (mais comum), dependendo da gravidade da infecção e do estado clinico do paciente. A principio, uma a três trocas rápidas com uma solução de glicose de 1,5%, sem acréscimo de medicamentos são completadas para lavar os mediadores da inflamação e para diminuir a dor abdominal. O liquido de drenagem é examinado para a contagem de células, e a coloração de Gram e a cultura é empreendida para identificar o microorganismo e orientar o tratamento. Os antibióticos ( Aminoglicosideos ou Cefalosporinas) são usualmente acrescentados à as trocas subseguentes, até que a coloração de Gram ou os resultados das culturas sejam disponibilizados para a determinação do antibiótico correto. A administração intraperitoneal de antibióticos é tão efetiva quanto à administração endovenosa. A heparina (500 a 1000 U/l) também pode ser acrescentada ao dialisado para evitar a formação de coagulo de fibrina. A antibioticoterapia prossegue por 10 a 14 dias. O cálculo minucioso da dosagem de antibiótico ajuda a evitar a nefro toxicidade e o comprometimento adicional da função renal.A peritonite que não é resolvida depois de 4 dias de terapia apropriada exige a remoção do cateter. O paciente é mantido sob hemodiálise por cerca de um mês antes que um novo cateter seja inserido. Nos pacientes com peritonite fúngica, o cateter peritoneal deve ser removido, caso não haja resposta à terapia em 4 a 7 dias. As infecções do túnel e a peritonite fecal também impõem a retirada do cateter. Os antibióticos sistêmicos devem continuar por 5 a 7 dias depois da retirada do cateter. Seja qual for o microorganismo que provoque a peritonite, o paciente perde grandes quantidades de proteínas através do peritônio. A desnutrição aguda e a cicatrização tardia podem sobrevir. Portanto deve-se dar atenção para a detecção de tratamento imediato das infecções (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.3.2 EXTRAVASAMENTO:

O extravasamento do dialisado através do local do cateter pode ocorrem imediatamente após a inserção do cateter. Em geral, o extravasamento pára de maneira espontânea quando a diálise é suspensa por vários dias, dando tempo para que a incisão e o local de saída cicatrizem. Durante esse tempo é importante reduzir os fatores que poderiam retardar a cicatrização, como a atividade muscular abdominal indevida e o esforço durante o movimento intestinal. O extravasamento do local de saída, ou para dentro da parede abdominal, pode ocorrer por meses ou ano depois da inserção do cateter. Em muitos casos o extravasamento pode ser evitado através do uso de pequenos volumes (100 a 200 ml) de dialisado, aumentando gradualmente o volume em até 2000 ml (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.3.3 SANGRAMENTO:

Um efluente (drenagem) sanguinolento pode ser observado ocasionalmente, especialmente nas mulheres jovens, em faze de menstruação. O liquido hipertônico puxa o sangue a partir do útero através da abertura nas trompas Falópio, para dentro da cavidade peritoneal. O sangramento é comum durante as primeiras trocas depois da inserção de um novo cateter, porque algum sangue existe na cavidade abdominal, originário do procedimento. Em muitos casos nenhuma causa pode ser encontrada para o sangramento, embora o deslocamento do cateter a partir da pelve tenha sido ocasionalmente associado ao sangramento. Alguns pacientes exibem um fluente sanguinolento depois de um enema ou a partir de pequenos traumas. De maneira invariável o sangramento cessa depois de um a dois dias e não requer prescrição especifica. As trocas mais freqüentes durante esse período podem ser necessárias para evitar a obstrução do cateter por coágulos sanguíneos (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.3.4 COMPLICAÇÕES EM LONGO PRAZO:

As complicações que podem ocorrer com a diálise peritoneal em longo prazo incluem as hérnias abdominais (incisional, inguinal, diafragmática e umbilical), provavelmente resultantes da pressão intra-abdominal continuamente aumentada. A pressão intra-abdominal persistentemente elevada também agrava os sintomas de hérnia de hiato e hemorróidas. A hipertrigliceridemia comumente afeta os pacientes que se submetem a diálise peritoneal em longo prazo, sugerindo que a terapia pode acelerar a aterogênese. A doença cardiovascular permanece como uma importante causa de morte nessa população de clientes. A dor lombar e a anorexia a partir do liquido no abdome e um constante paladar adocicado associado à absorção da glicose também podem acontecer.Ocasionalmente ocorrem problemas mecânicos que podem interferir com a instilação ou drenagem do dialisado. A formação de coágulos no cateter peritoneal e a constipação são fatores que podem contribuir para esses problemas (BRUNNER E SUDARTH, 2007).


4.4 A IMPORTÂNCIA DO AUTO CUIDADO

Segundo Orem's (1985) o auto cuidado se define como "a prática de atividades que o indivíduo inicia e realiza para benefício próprio a fim de manter a vida, a saúde e o bem estar...", portanto, observa-se a pessoa como um todo.Normalmente a pessoa consegue cumprir as necessidades do auto cuidado, mas quando em falta de saúde existe o chamado desvio de necessidade de auto cuidado, sendo esse o momento em que as intervenções de enfermagem se fazem necessária para restaurar o equilíbrio.No auto cuidado ocorre uma parceria entre paciente e profissional na qual os problemas são identificados e determinam as ações e o tipo de intervenção apropriada. Contudo, a participação do paciente no plano de cuidados é importante para o desenvolvimento do próprio plano, sobretudo por incentivar uma diminuição na dependência do mesmo. O processo de enfermagem é utilizado para avaliar a implementação e o planejamento do auto cuidado. Devemos avaliar as exigências feitas para o auto cuidado do paciente que são: habilidades necessárias para lidar com as demandas; os motivos para a insuficiência do auto cuidado (falta de conhecimento, habilidade e motivação), a capacidade de realizar o auto cuidado com segurança e o seu potencial para atingir.
As intervenções de enfermagem se dividem em três grupos:
  • Ação totalmente compensatória, onde devemos fazer tudo pelo paciente;
  • Ação parcialmente compensatória, onde em conjunto com o paciente iremos determinar quais atividades do auto cuidado ele possa desempenha e qual necessitará de ajuda ou conhecimento para que possa realizar sozinho;
  • Ações de educação e suporte, onde o paciente tem condições de manter suas atividades de auto cuidado, sendo lhe oferecido suporte educacional para o melhor entendimento da tarefa a ser desempenhada e supervisão na execução destas até que atinja a proficiência.
Na primeira ação, ocorre um contato inicial entre enfermeiro e paciente que precisa desenvolver o cuidado, onde são identificados os requisitos, sistemas e demandas, diagnósticos e prescrições de enfermagem. Na segunda ação, o enfermeiro cria um sistema que contempla exigências terapêuticas e formas de auxilio ao paciente. A continuação do cuidado é mantida com a ajuda dos membros da família ou responsáveis pelo cuidado nos momentos atuais. Avalia-se, então, o potencial do paciente para o desenvolvimento do auto cuidado. É o momento de reconhecer, organizar e documentar o valor efetivo da enfermagem. A terceira ação, é a preparação do paciente, da família ou do responsável pelo auto cuidado para se tornar independente da atuação do enfermeiro. Este atua como guia da prescrição. Neste momento, são acordados com o paciente as demandas requeridas por ele e os fatores passíveis de interferir nesse novo ajuste.Assim, a enfermagem atua em uma assistência domiciliar preventiva, evitando complicações, e permitindo uma maior autonomia ao paciente, visto que, a diálise peritoneal proporciona alguns benefícios, dentre outros convívio familiar e social, independência e liberdade de deslocamento para passeios e viagens longas, possibilidade de retorno as atividades profissionais, escolares e do lar, preservação dos vasos, não necessitando de punção semanal para diálise, maior liberdade para dieta, frutas e líquidos, maior flexibilidade de horários para realizar a diálise, o paciente é treinado e orientado para o seu auto cuidado, presença de função residual por mais tempo, promovendo uma maior estabilidade cardíaca, menor variação de peso e maior controle da pressão arterial e anemia (BRUNNER E SUDATRH, 2007).



4.5 O PAPEL DO ENFERMEIRO COMO EDUCADOR NO PROCESSO DE DIÁLISE PERITONEAL


As condições renais crônica são dispendiosa para os indivíduos, família e sociedade. O principal foco do profissional de enfermagem deve ser a prevenção. A importância do ensino do paciente e da família é um dos aspectos mais significativo e pode responder pela diferença entre o sucesso e a falha na adaptação ao tratamento. O ensinamento deve ser cuidadosamente planejado oferecendo as informações importantes para o bem estar do paciente sem, no entanto, sobrecarregá-lo. O enfermeiro precisa avaliar o conhecimento do paciente a respeito da doença e seu controle. As necessidades de aprendizado do paciente mudam de acordo com as fases da trajetória e com as alterações na sua vida pessoal. Contudo o contato do enfermeiro com o paciente consiste em um período ideal para avaliar essas fases em conjunto com a capacidade de manejar o problema de saúde, bem como fornecer informação adicional sobre o seu controle (FIGUEREDO, 1999).
O enfermeiro que trabalha com Diálise Peritoneal (DP) deve ter característica outras que não só habilidade técnica. Além do amplo conhecimento de todas as modalidades de substituição da função renal, devem possuir habilidades de ensino, paciência, flexibilidade, senso de humor, comunicação e bom senso para a avaliação do paciente sob seus cuidados.Coerência na comunicação não verbal com o paciente (falar e exigir expressando a mesma coisa) potencializa a capacidade de compreender, de se comunicar e orientar. O treinamento da percepção revela-se, pois, uma necessidade vital para o profissional da saúde. Principalmente porque a rotina do dia a dia faz com que, muitas vezes, olhemos sem ver, escutamos sem ouvir, palpamos sem sentir e estereotipemos nosso paciente, enquadrando-o em categoria estanques (SILVA, 1996).
Para ser um bom educador não basta conhecer profundamente o assunto a ser ensinado, é preciso saber as características daqueles a quem estamos ensinando. Não se pode usar a mesma metodologia para todos os pacientes, quanto mais se conhece a característica do paciente mais fácil acertar na metodologia.A maior parte dos pacientes é adulta e está motivada a aprender, fazendo-o por iniciativa própria. Eles têm uma série de experiências prévias que podem influenciar o aprendizado e a resposta ao treinamento. Para evitar influências negativas se utiliza a premissa de que o adulto aprende melhor o que lhe parece melhor para o seu bem estar. Alguns adultos podem tornar-se mais inibidos por não possuir escolaridade e se acharem sem condições de aprender. Podemos evitar ou minimizar estes sentimentos oferecendo um ambiente de confiança que oportunize a troca de experiência e/a verbalização do medo, assim como reforçar junto ao paciente de que para realizar o auto cuidado não se faz necessário nenhum tipo de educação formal. Mesmo o analfabeto pode desempenhar o cuidado com a mesma segurança e destreza, desde que abordado da maneira correta. No treinamento o mais importante não é a memorização, mas o entendimento do processo a ser desenvolvido e as possíveis modificações de comportamento a serem adquirido. Devemos ensinar primeiro o que o paciente quer saber para despertar a atenção e estimular o interesse do mesmo. Em alguns casos, primeiramente se deve ensinar a técnica, em outros a diminuição do estresse inicial é o mais importante. O estresse pode ser traduzido com falta de atenção, nervosismo, sonolência e imagens perturbadoras do futuro. O sucesso da aprendizagem depende de uma avaliação crítica do nível de conhecimento, habilidade, capacidade, motivação e experiência de cada educando focalizando a individualização da educação (SILVA, 1996).
Implementado o processo ensino-aprendizagem a pacientes portadores de IRC é importante lembrar-se de algumas características específica que ocorrem resultantes da doença e que irão influenciar o aprendizado, tais como:
  • o paciente renal, em geral, tem uma memorização mais lenta necessitando de mais repetições;
  • o tempo de atenção que o paciente dispõe a aprender é reduzido, tolerando sessões de treinamento que variam no máximo entre 10 e 15 min;
  • os pacientes necessitam que as informações sejam demonstradas de diferentes formas áudios-visuais, devido a alteração do sistema sensorial;
  • os pacientes possuem diminuído grau de concentração necessitando estímulos, repetições e freqüentes reforços positivos.
Portanto, a educação para o paciente adulto deve ser de curta duração, ter metas claras para serem atingidas em cada seção de treinamento, estimulando as participações ativas, oferecendo sempre reforços positivos e minimizando o emprego da negação (os "nãos"). Procurar sempre ir do fácil para o difícil e do concreto para o abstrato, não oferecendo informações complexas até que o paciente esteja preparado para compreendê-la. A segurança em cada etapa é fundamental para o desenvolvimento do treinamento.O tratamento realizado por Diálise Peritoneal consiste em quatro trocas diárias da bolsa dialítica com intervalos de 4 a 6 horas. Este procedimento pode ser realizado pelo próprio paciente ou responsável (FIGUEREDO, 1999).
O treinamento do paciente em constitui de aulas teóricas e práticas, adaptadas as condições do paciente e/ou familiar em assimilar os conceitos e as rotinas dos procedimentos. Deve ser realizado sempre com a presença do paciente, mesmo que este não seja o responsável pelas trocas das bolsas. O ambiente onde será realizado o procedimento deve ser o mais limpo possível observando sempre as técnicas e medidas assépticas. Devem participar do procedimento apenas as pessoas envolvidas no mesmo, visto que, quanto maior o número de pessoas presentes no local propicia uma maior susceptibilidade do paciente ou responsável se distrair e cometer algum erro ou acidente, aumentando o risco de complicações como peritonites causadas pela contaminação acidental do cateter, líquido ou tubo durante a troca da bolsa e infecção no orifício de saída do cateter.Vale destacar alguns outros cuidados importantes que devem ser orientado pelo enfermeiro ao paciente em diálise peritoneal:
  • Relacionados ao ambiente: evitar a presença de flores e plantas no quarto do paciente; manter os vidros fechados, o ar condicionado desligado e a porta fechada na durante o procedimento; higienizar o quarto com um intervalo de no mínimo 1 hora de antecedência; manter o equipo de drenagem devidamente fixado para evitar desconexão acidental; nunca deixar as bolsas de diálise dentro da caixa no chão do quarto do paciente a fim de evitar que as mesmas fiquem acumulando sujidade.

  • Relacionados ao cateter peritoneal: manter o equipo 6 polegadas sempre fixado junto ao corpo do paciente para evitar tração acidental; observar e manter a pinça twist clamp fechada quando o paciente não estiver em terapia; observar aspecto e presença de sinais flogísticos no curativo da inserção do cateter peritoneal.

  • Medicações: pacientes com alteração da função renal habitualmente apresentam outras co-morbidades e necessitam de varias classes de medicamentos, entre as mais freqüentes estão anti-hipertensivos, estatinas, AAS, hipoglicemiantes orais e insulina, vitaminas e eritropoietina humana. Muitas medicações são eliminadas pelo rim, portanto qualquer nova medicação introduzida à prescrição desses pacientes, precisa ser avaliada quanto a correção de sua dosagem e do intervalo de administração. Atentar para medicações tóxicas ao rim e que podem piorar a função renal de pacientes que tenham maior risco de dano renal (ex: idosos, portadores de insuficiência cardíaca e insuficiência hepática e para aqueles que já apresentam algum déficit da função renal). Os antiinflamatórios não-hormonais devem ser evitados nesta população. Atenção aos hipoglicemiantes orais, alguns são contra-indicados para pacientes com déficit de função renal (metformin) e outros devem ser dados como muita cautela pelo risco de hipoglicemia prolongada (daonil, diabinese). Manter cuidadosa administração de heparina de baixo peso molecular em pacientes renal crônico, dado o maior risco de sangramento com estas medicações em pacientes com dano renal. Evitar infusões com soro que contenham potássio.

  • Dieta: pacientes com insuficiência renal estão mais susceptíveis a apresentar algumas complicações metabólicas e hipervolemicas, que são tratadas com uma dieta balanceada e específica e controle da ingesta hídrica, respectivamente. Fatores estes que serão citados, logo mais em Terapia Nutricional (FIGUEIREDO, 1999).

Após o treinamento completo o paciente receberá supervisão direta do enfermeiro nos primeiros procedimentos realizados. é de estrema importância que o paciente saiba a quem contatar em casos de necessidade real ou mesmo em crise de ansiedade. Planejado e implementado o cuidado centrado no paciente, o enfermeiro pode avaliar o que o paciente alcançou no final de um intervalo e replanejar o cuidado quando necessário.Viver com uma doença crônica requer um enorme esforço de adaptação. A educação é uma importante via para ajudar na adaptação e aceitação da diálise através da participação ativa no tratamento, visto que, a educação provê aos pacientes informações necessárias para se sentirem mais sob controle da situação proporcionando uma melhora na qualidade de vida (FIGUERDO, 1999).



4.6 TERAPIA NUTRICIONAL


O encaminhamento para nutricionista e as explicações sobre a necessidade nutricionais são valiosos para paciente renal crônico, em virtude das inúmeras alterações necessárias na dieta.Os objetivos primários da terapia nutricional são controlar os sintomas associados com a doença (edemas, hipoalbunimenia e hiperlipidemia), diminuir o risco de progressão da insuficiência renal e manter as reservas nutricionais. Os pacientes com perda uma deficiência protéica grave estabelecida e que continuam a perder proteína podem necessitar de um longo tempo de assistência nutricional.A dieta deve tentar fornecer proteína e energia suficientes para manter um balanço de nitrogênio positivo e produzir um aumento na concentração de albumina plasmática e conseqüente desaparecimento do edema.A prescrição dietética inclui a cuidadosa regulação da ingestão protéica, ingestão de líquida para equilibrar as perdas hídricas, ingestão de sódio para contrapor as perdas de sódio e alguma restrição do potássio. Ao mesmo tempo, a ingestão calórica adequada e a suplementação vitamínica devem ser garantidas (MAHAN, 2005).
A proteína é restringida porque a uréia, ácido úrico e ácidos orgânicos (os produtos de clivagem das proteínas da dieta e teciduais) acumulam-se rapidamente no sangue quando existe comprometimento do clearance renal. A proteína permitida deve ser de alto valor biológico (produtos lácteos, ovos, carne), são aquelas proteínas completas e suprem os aminoácidos essenciais, necessário para o acrescimento e reparação celular.Usualmente, a quantidade de líquido permitida é de 500 a 600 ml maior que o débito urinário nas 24 horas do dia anterior. As calorias são fornecidas por carboidratos e lipídios, a fim de evitar a degradação. A suplementação vitamínica é necessária porque uma dieta com restrição protéica não fornece o complemento necessário de vitamina. Além disso, o paciente sob diálise pode perder vitamina hidrossolúveis a partir do sangue durante o tratamento (MAHEN, 2005).
Sendo assim, a dietoterápia para paciente renal crônico baseia-se nas seguintes necessidades:
  • Calórica:
Para manutenção de peso: 35 kcal/kg/dia - < 60 anos
30 kcal/dia - = 60 anos
Para redução do peso: 20 a 30 kcal/kg/d
Para repleção do peso: 35 a 50 Kcal/kg/d

A distribuição dos nutrientes deve seguir as seguintes proporções e quantidades:
Carboidratos - 50 a 60%
Lipídios - 30 a 35%

  • Protéica:
Manutenção: 1,2 g/kg/dia
Repleção: 1,2 a 1,4 g/kg/dia (50% AVB)

  • Sódio: 1000 a 1500mg/dia
Sal: 2,5 a 4g/dia (não usar sal dietético ou light)

  • Potássio: 40 - 70 mEq/dia

  • Fósforo: 800-1000mg/dia

  • Líquidos: individualizada.

Pacientes com doença renal não podem ingerir carambola, isto carambola contém uma neurotoxina que pode causar alterações neurológicas diversas em pacientes uremicos.Assim, como integrante da equipe multidisciplinar, o profissional de enfermagem deve estar atento aos objetivos do tratamento e estabelecer condutas que contribuam para evolução do quadro clínico, sugerindo modificações alimentares que levem em conta as preferências do paciente, a fim de promover a recuperação e melhora da saúde dos mesmos (MAHAN, 2005).



CONCLUSÃO


Neste estudo, foi possível identificar diferentes fontes de demandas de atenção que o paciente com insuficiência renal crônica está exposto. Para o enfermeiro é importante conhecer tais fontes de demanda de atenção para buscar estratégias que as minimizem.
Os profissionais de enfermagem devem atuar de forma humanizada, com uma visão holística, orientando e fornecendo assistência com embasamento cientifico, oferecendo ao paciente e sua família educação continuada para esclarecimento do auto cuidado, proporcionando, assim, maior independência e melhor qualidade de vida aos pacientes, bem como evitando complicações e maiores agravos à saúde dos mesmos.
Adaptar-se a esse estilo de vida não é um processo tranqüilo, e o profissional da saúde deve compreender e auxiliar o indivíduo, bem como sua família, neste novo caminho.


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