HEMODIÁLISE

HEMODIÁLISE

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O que é Diálise

A Diálise é um processo empregado para remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo quando os rins são incapazes de fazê-lo. Quando as funções renais chegam a menos de 10%, o paciente é indicado para diálise, que funciona como substituta do papel dos rins, eliminando as substâncias tóxicas e retirando o excesso sobre o sangue. Ela pode ser usada no tratamento do paciente com edema intratável (não-responsivo ao tratamento), coma hepático, hipercalemia, hipercalcemia, hipertensão e uremia. Os métodos de terapia incluem hemodiálise, terapia de substituição renal contínua (CRRT) e várias formas de diálise peritoneal. A necessidade de diálise pode ser aguda ou crônica.

A Diálise aguda está indicada quando existe um nível elevado e crescente de potássio sérico, sobrecarga hídrica ou edema pulmonar iminente, acidose crescente, pericardite e confusão grave. Ela também pode ser empregada para remover determinados medicamentos ou outras toxinas (envenenamento ou intoxicação de medicamento) do sangue.

A Diálise  crônica ou de manutenção está indicada na insuficiência renal crônica, conhecida como doença renal em estágio terminal (DRET), nos seguintes casos: ocorrência de sinais e sintomas urêmicos que afetem todos os sistemas orgânicos (náuseas e vômitos, anorexia grave, letargia crescente, confusão mental), hipercalemia, sobrecarga hídrica não-responsiva a diuréticos e à restrição  hídrica e uma carência geral de bem-estar. Além disso, o atrito pericárdico constitui uma indicação urgente para a diálise em pacientes com insuficiência renal crônica.

Definição

A Hemodiálise é um procedimento  que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retiradas do sangue substâncias  que quando  em excesso trazem prejuízos ao corpo, tais quais a uréia, potássio, sódio e água. Ela é usada para pacientes que estão agudamente doentes e que necessitam de diálise por curto prazo de tempo, bem como para pacientes que necessitam de diálise por um longo prazo ou permanentemente. A hemodiálise é um procedimento utilizado nos pacientes com insuficiência renal em estágio terminal. 

O procedimento de hemodiálise  deve ter uma permanência obrigatória de um médico e de um enfermeiro, para atender e identificar precocemente sinais e sintomas do paciente,  atender as urgências e acompanhar o paciente durante a sua sessão de hemodiálise. A equipe de enfermagem deve ser treinada para  a devida assistência ao paciente durante a sessão. A hemodiálise pode prolongar a vida indefinidamente, porém não controla completamente a uremia nem interrompe a evolução natural da doença renal subjacente.

Objetivos

Os objetivos da hemodiálise são os seguintes:

• Extrair do sangue as substâncias nitrogenadas tóxicas.
• Remover o excesso de água.

Incidência

• 65 mil brasileiros necessitam de hemodiálise por conta do mau funcionamento dos rins; destes estima-se que 30% dos casos de insuficiência renal crônica, tenha como causa a hipertensão arterial.
• A pressão alta não controlada juntamente com a Diabetes é causa freqüente de lesão nos rins, que pode levar o indivíduo ao processo de hemodiálise.
• A  cada ano, cerca de 21 mil brasileiros precisam iniciar tratamento por hemodiálise ou diálise peritoneal.

Fisiologia do rim

O rim possui uma cápsula fibrosa que protege o córtex mais externo, e a medula mais interna. Na região do córtex renal estão os néfrons, estruturas microscópicas responsáveis pela filtração do sangue e remoção das excreções. O néfron constitui a unidade funcional do rim.

Cada rim possui  aproximadamente mais de 1 milhão de néfrons O  sangue ao passar pelos rins  sofre um processo  de filtração onde são separados os componentes celulares (leucócitos, eritrócitos e plaquetas) e proteína  do soro.

Diariamente passam pelos rins de uma pessoa quase 2 mil litros de sangue, formando-se cerca de 160 litros de filtrado glomerular, também chamado urina inicial. Dos 160 litros de filtrado glomerular produzidos diariamente pelos rins de uma pessoa, formam-se apenas 1,5 litro de urina. O  restante  desse filtrado é reabsorvido.  O sangue filtrado segue pela veia renal, que leva esse sangue para fora do rim, em direção ao coração. Dentre as várias funções dos rins pode-se destacar as seguintes:

• Filtragem do sangue.
• Formação da urina.
• Regulação da pressão arterial sistêmica.
• Regulação dos eletrólitos.
• Regulação do equilíbrio ácido-básico.
• Regulação da produção de eritrócitos.
• Controle do equilíbrio hídrico.
• Excreção de produtos do catabolismo como uréia, ácido úrico e creatinina.
• Clearance renal (volume de plasma que pode ser depurado de um soluto específico pelos rins, expresso em mililitros por minuto..
• Síntese de vitamina D para a forma ativa.
• Secreção de prostaglandinas.

Hemodiálise e a Insuficiência renal

Diversas são as doenças que levam à Insuficiência renal crônica. As duas mais comuns são a hipertensão arterial e a Diabetes. Como os rins são os responsáveis no organismo pelo controle da pressão, quando eles não funcionam adequadamente, há subida na pressão arterial que, por sua vez, leva à piora da disfunção renal, fechando assim um ciclo de agressão aos rins. O controle correto da pressão arterial é um dos pontos principais na prevenção da Insuficiência renal e da necessidade de se fazer diálise.

Os sintomas iniciais do mau funcionamento dos rins são anemia leve, pressão alta, edema (inchaço) dos olhos e pés, mudança nos hábitos de urinar (levantar diversas vezes à noite para urinar) e da coloração da urina (muito clara, com sangue, etc.)   Deste ponto até que os rins estejam funcionando somente com 10% a 12% da função normal, pode-se tratar os pacientes com medicamentos e dieta.  Quando a função renal se reduz abaixo destes valores, torna-se necessário o uso de outros métodos de tratamento da Insuficiência renal: diálise ou transplante renal.

Obs: Pacientes hipertensos e diabéticos devem fazer anualmente exames de sangue para medir o nível de creatinina e sumário de urina para constatar a presença de sangue e proteína.

Tempo de duração

A média da duração de cada sessão de hemodiálise fica em torno de quatro horas, geralmente três vezes por semana.  Pode existir variações neste tempo de acordo com o tamanho e a idade do paciente. No intervalo entre as sessões  o paciente pode exercer suas funções normais de trabalho (em alguns casos particulares, o paciente não consegue adaptar o horário de trabalho e a hemodiálise).

Processo da Hemodiálise

O processo de Hemodiálise tem quatro fases específicas:

1.  O sangue com substâncias tóxicas sai do organismo através de uma agulha inserida na veia, é impulsionado por uma bomba, percorre um circuito extra- corpóreo através de um equipo arterial, e entra no dialisador instalado na máquina de Hemodiálise.

                    

2.  O sangue na máquina, passa pelo dialisador / filtro entrando em contato com o banho de diálise.

3.  O banho de diálise é uma solução que, devido a sua concentração e composição química, atrai as impurezas e a água contida no sangue. As impurezas atravessam a membrana e passam para o banho.

4.  O banho que adquiriu as impurezas e a água do sangue, sai da máquina e é jogado fora pelos drenos, que posteriormente são drenadas para fora da máquina.

5.  O sangue agora "limpo" purificado sai pelo outro lado da máquina, retornando ao paciente pelo equipo venoso e agulha venosa.

A circulação do sangue pelo circuito extra- corpóreo só é possível se o sistema se mantiver anti-coagulado. O processo de depuração das substâncias tóxicas e da remoção d'água na hemodiálise são realizados pelo princípio de difusão e ultrafiltração. 

Na hemodiálise, o princípio de ultra-filtração usado para remoção de água, ocorre também pela presença de um sistema de pressão hidrostática, que uma vez programado força a passagem de água através dos poros da membrana para o banho de diálise e posterior drenagem.

Para realizar a hemodiálise, a água na qual é diluído o banho de diálise deve ser devidamente tratada com osmose reversa, de acordo com os padrões mínimos de qualidade definidos em lei. Se a água não for tratada, esta pode apresentar microorganismos, que atravessando a membrana semi -permeável do dialisador podem vir a contaminar o sangue do paciente, levando desde reações febris até a morte.

O banho ou solução de diálise apresenta uma composição química ideal para atrair as substâncias tóxicas do sangue. O banho de diálise deve ser diluído com água tratada seguindo os padrões de condutividade e temperatura programados na máquina e devem ser aferidos pelos técnicos antes de conectar o paciente.

Requisitos para a Hemodiálise

• Via de acesso à circulação do paciente.
• Dialisador com membrana semipermeável.
• Banho dialisado apropriado.

Monitorização durante a Diálise

Durante  a diálise são monitorizados os seguintes parâmetros:

• Composição química do fluido de diálise.
• Temperatura do fluido de diálise.
• Pressão dentro do circuito sanguíneo.
• Continuidade da coluna de sangue na linha de retorno.
• Fluxo sanguíneo através do dialisador.
• Velocidade de fluxo do fluido de diálise.
• Pressão do fluxo de diálise.
• Presença de sangue no fluido de diálise.
• Pressão na linha arterial.
• Tempo de coagulação sanguínea.
• Temperatura, pulo e respiração do paciente.

Métodos de acesso à circulação do paciente

O sangue pode ser retirado, limpo e devolvido ao corpo em velocidade entre 200 e 800ml/min; entretanto, em primeiro lugar,  o acesso à circulação do paciente deve ser estabelecido.

Cateteres de subclávia, jugular interna e femoral: O acesso imediato à circulação do paciente para a hemodiálise aguda é conseguido ao se inserir um cateter de luz dupla ou de múltiplas luzes na veia subclávia, jugular interna ou femoral.  Os cateteres de luz dupla com balão também podem ser inseridos por meios cirúrgicos na veia subclávia dos pacientes que necessitam de um cateter venoso central para a diálise durante um período mais prolongado.

Riscos:

• Hematoma.
• Pneumotórax.
• Infecção.
• Trombose da veia subclávia.
• Fluxo inadequado.

Fístula arteriovenosa (FAV): Pode ser criada sempre que se dispõe de uma veia e artéria, juntas. Em geral anastomosa-se a artéria radial com a veia adjacente.  A arterialização da veia torna a mesma mais forte e mais acessível para as venopunções repetidas. A extremidade arterial é usada para o fluxo arterial e a extremidade distal, para a reinfusão do sangue dialisado. Pode-se também criar uma fístula AV na perna.  A fístula leva de 4 a 6 semanas para amadurecer, antes de estar pronta para uso. O paciente é encorajado a realizar os exercícios para aumentar o tamanho desses vasos, com o objetivo de acomodar as agulhas de grosso calibre empregadas na hemodiálise.

Riscos:

• A fístula AV pode ser uma fonte de infecção.
• O alto fluxo sanguíneo através da fístula pode sobrecarregar o coração.
• Tem a desvantagem de ter que ser perfurada com agulhas de calibre grosso antes de cada sessão.
• Falência da fístula.

Shunts arteriovenosos externos: Costura-se um cateter de teflon-silastic na artéria radial e numa veia do antebraço. Os dois são unidos por uma ponte de teflon. Durante a diálise a ponte é removida e as extremidades arterial e venosa são conectadas às linhas de fluxo do rim artificial. Os shunts podem também ser colocados nas pernas.

Riscos:

• Vida limitada do schunt: este deve ser revisto cirurgicamente com intervalos de poucos meses.
• Formação de coágulo e infecção.

Enxerto: Um enxerto arteriovenoso pode ser criado pela interposição subcutânea de uma prótese biológica, semibiológica ou sintética entre uma artéria  e uma veia. O material de enxerto sintético mais usado é o politetrafluoroetileno. Em geral, um enxerto é criado quando os vasos do próprio paciente não são adequados para uma fístula.  Os enxertos geralmente, são colocados no antebraço, no braço ou na parte superior da coxa.

Riscos:

• Infecção.
• Trombose.

Cuidados de enfermagem durante a hemodiálise

Antes da sessão:

• Verificar sinais vitais.
• Verificar peso do paciente.
• Esvaziar a bexiga e medir a diurese.
• Verificar quais os medicamentos o paciente está fazendo uso.
• Administrar a medicação prescrita.

Durante a sessão:

• Administrar medicação prescrita.
• Ficar atento para sangramento nasal ou cutâneo.
• Observar e relatar presença de: tremores, sonolência, náuseas, vômitos, tonturas e cãibras musculares.
• Providenciar  dieta e hidratação durante a diálise.
• Fazer controle do balanço hídrico.

Após a sessão:

• Fazer curativo compressivo na região da fístula.
• Pesar o paciente.
• Verificar sinais vitais.
• Administrar medicação prescrita.
• Orientar o paciente a não pegar o peso com o braço do shunt, não aferir pressão arterial ou administrar medicação neste membro.
• Limpar e desinfetar o aparelho dializador.

Obs: Deve-se evitar as medições de pressão arterial ou retirada de amostras sanguíneas do braço em que está a fístula arteriovenosa.  Esses procedimentos podem causar um bloqueio ou uma coagulação no dispositivo de acesso.

Medicamentos usados em pacientes de Hemodiálise

Da mesma forma que muitos medicamentos são normalmente excretados na sua totalidade ou em parte pelos rins, muitos medicamento são excretados durante a hemodiálise. Os pacientes que estão sob hemodiálise e que necessitam de medicamentos (glicosídeos cardíacos, agentes antiarrítmicos, agentes anti-hipertensivos), devem ser monitorizados de perto, para garantir que os níveis sanguíneos e teciduais desses medicamentos sejam mantidos, sem acúmulo tóxico.

Como alguns medicamentos e substâncias são retirados do sangue durante a diálise, o médico pode precisar ajustar a dosagem. Os medicamentos que se ligam à proteína não são removidos durante a diálise.

Gels fixadores de fosfato: existe uma tendência ao acúmulo de fósforo que resulta em hiperparatireoidismo e osteodistrofia. Esses medicamentos fixam o fosfato no intestino e o podem ajudar a manter níveis apropriados de cálcio e fósforo no sangue.

Fixadores de potássio: servem para fixar o potássio no intestino e previne elevações perigosas no sangue.

Suplementos multivitamínicos e de ferro: esses medicamentos são necessários devido às perdas significativas de nutrientes durante a diálise (especialmente de ácido ascórbico e ácido fólico). A deficiência de ferro por perda sanguínea na bobina do dialisador é corrígivel.

Anti-hipertensivos: geralmente quem faz hemodiálise tem a pressa arterial alta, por isso a necessidade de medicamentos para controlá-la.

Complicações que podem ocorrer durante a hemodiálise

As complicações durante a sessão de hemodiálise podem decorrer devido às conseqüências das mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio.

• Cãibras musculares.
• Hipotensão (queda rápida da pressão arterial): náuseas, vômitos, diaforese, taquicardia e vertigem são sinais comuns de hipotensão.

Complicações graves:

• Embolia gasosa: pode ocorrer quando o ar penetra no sistema vascular do paciente.
• Hipovolemia.
• Extravasamentos sanguíneos: ocorre quando as linhas sanguíneas se desconectam, ou quando as agulhas de diálise são deslocadas acidentalmente.
• Arritmias: podem resultar das alterações eletrolíticas e do pH ou a partir da remoção de medicamentos antiarrítmicos durante a diálise.
• Desequilíbrio dialítico: resulta dos deslocamentos de líquido cerebral.
• Choque.
• Convulsões.

Obs:  Muitas dessas complicações podem ser evitadas, caso o profissional de enfermagem esteja sempre alerta e acompanhando o paciente durante a sessão.

Complicações a longo prazo

Doença cardiovascular arteriosclerótica: Principal causa de morte e principal fator de limitação da sobrevida a longo prazo. Os distúrbios do metabolismo lipídico parecem ser acentuados pela Hemodiálise. A insuficiência cardíaca congestiva, a doença cardíaca coronariana com dor anginosa,  a apoplexia, a insuficiência vascular periférica e o acidente vascular  cerebral podem incapacitar o paciente.

Anemia e fadiga: Podem ser causadas  por perda hemática acelerada (por hemólise e sangramento) e por distúrbio da produção de eritropoietina. A insônia, fadiga e mal-estar geral são persistentes. A deterioração do bem-estar físico e emocional, falta de energia e de força, e a perda de interesse contribuem  negativamente para a intensificação da anemia.

Infecção recorrente: O processo de hemodiálise faz com que o paciente tenha menor resistência às infecções. A exposição do sangue aos produtos do sangue e a materiais estranhos, pode causar infecção e bacteremia por gram negativos e gram positivos. Infecção local na área do shunt e nas fístulas e hepatite associada à hemodiálise.

Sangramento: O sangramento pode ser devido ao: sangramento pro acúmulo de heparina;   sangramento gastrintestinal; hematoma subdural; pericardite hemorrágica e menorragia.

Alteração do metabolismo do cálcio: Pode resultar em: osteodistrofia renal (que produz dor óssea e fraturas); necrose asséptica do quadril; calcificação vascular e prurido incurável (coceira).

Ascite crônica:  Pode ser devida à sobrecarga hídrica associada à insuficiência cardíaca congestiva, má nutrição (hipoalbuminemia) e diálise insuficiente.

Úlceras gástricas: Ocorrem a partir do stress fisiológico da doença crônica de base, dos medicamentos e de problemas correlatos.

Síndrome de desequilíbrio: Causada por alterações hidreletrolíticas rápidas; pode produzir hipertensão, cefaléia, vômitos, convulsões, coma e problemas psiquiátricos.

Dietoterapia

O esquema dietético de cada paciente deve ser elaborado de acordo com a extensão de sua função renal residual. A dieta é um fator importante para os pacientes sob hemodiálise por causa dos efeitos da uremia. A assistência dietética consiste em restrição ou adaptação da ingestão de proteínas, sódio, potássio e/ou fluídos. 

O aporte de sódio acha-se comumente limitado, a menos que haja grandes perdas urinárias deste mineral. As quantidades de potássio e fósforo são determinadas, comumente, com base nos valores químicos do soro sanguíneo obtido antes da diálise e freqüentemente devem ser limitados.

A restrição hídrica também faz parte da prescrição da dieta, porque o acúmulo de líquido pode ocorrer, levando ao ganho de peso, à insuficiência cardíaca congestiva e ao edema pulmonar.A taxa de líquidos dada diariamente é de 500 a 1.000 mililitros, mais uma quantidade igual eliminada no dia anterior, ou melhor, uma taxa de líquidos suficiente para permitir um ganho de 1 a 1,5 quilos entre os tratamentos.

Os requerimentos energéticos são comumente calculados na base de 30 a 35 kcal por quilo de peso. A suplementação vitamínica é importante, pelo fato das vitaminas, principalmente as hidrossolúveis, serem removidas pela hemodiálise.

Vacinas

Os pacientes que precisam  de hemodiálise necessitam se prevenir contra doenças infecciosas.

• Hepatite B.
• Pneumonia pneumocócica.
• Gripe pelo vírus influenza.
• Difteria.
• Tétano.
• Hepatite A.

Problemas psicossociais

A Hemodiálise a longo prazo comporta resultados imprevisíveis e inconstantes. O impacto da doença renal e de seu tratamento pode ser destruidor para o ego e pode colocar o paciente sob um intenso stress mental e emocional.

• Depressão: É um fato já esperado em pacientes submetidos à Hemodiálise. A depressão é a manifestação psicológica mais comum observada nos pacientes em hemodiálise. A depressão resulta  de várias causas:  perda das funções orgânicas, diminuição do desejo sexual e impotência, da capacidade de trabalho, sentimentos de privação por causa das restrições dietéticas e líquidas, limitação da capacidade de competir, medo da morte, condição médica imprevisível.

• Ansiedade: O paciente fica ansioso em virtude das constantes alterações em seu estado clínico e da imprevisibilidade de sua saúde. Pode utilizar a negação, a fantasia, a repressão, a rejeição etc., como mecanismos de defesa  pode suportar a ansiedade.

• Conflito dependência-independência: O paciente depende da  máquina, da equipe médica, da enfermagem e do esquema terapêutico, porém, às vezes, é encorajado a ser independente, a trabalhar e a levar uma vida "normal".  A dependência pode criar sentimentos agressivos que não  pode ser exteriorizados. Em alguns casos, essa hostilidade pode ser dirigida para a equipe médica e de enfermagem. 

Cuidados com a fístula

• Manter o braço da fístula  sempre limpo.
• Fazer exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula. Esses exercícios são indicados pelo médico.
• Não permitir as verificações de pressão no braço onde está localizada a fístula, porque o fluxo de sangue pode ser interrompido ou pode causar coágulos.
• Não deve deixar retirar sangue,  aplicar injeções ou fazer punções nas veias do braço da fístula, a não ser que o médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem causar coágulos e interromper o fluxo na fístula e os medicamentos podem irritar as paredes das veias.
• No caso de hematoma (mancha roxa) após uma punção, informe ao médico ou a enfermeira, que eles darão as recomendações necessárias.
• Qualquer sinal de inchaço e/ou vermelhidão pode ser sinal de infecção. Deve-se comunicar imediatamente ao médico ou enfermeira que o acompanha.
• Deve-se palpar diariamente o pulso na região da fístula para sentir o fluxo de sangue passando.  Percebendo que o fluxo esta muito fraco ou que parou completamente, procure auxílio médico imediatamente, pois este pode ser um sinal de um mau funcionamento ou a perda da fístula.

Cuidados gerais

• Alterar o seu estilo de vida, caso esse modo de vida, prejudique o seu tratamento.
• As viagens devem, se possível, ser evitadas. Caso necessite viajar, deve-se entrar em contato com a sua central de hemodiálise, para que eles possam providenciar tudo o que for necessário para o seu tratamento em outra localidade.
• Qualquer medicamento que queira usar fora da lista de remédios que o médico prescreveu, mesmo que seja um simples analgésico, deve ser comunicado imediatamente ao médico.
• Manter a pele limpa e bem umidificada, empregando óleos de banho, sabonete com excesso de lipídios e cremes ou loções, ajuda a promover o conforto e a reduzir o prurido (coceira), que é uma das conseqüências da hemodiálise.
• Manter as unhas aparadas para evitar a arranhadura e a escoriação quando houver a necessidade de se coçar devido ao prurido intenso.
• Não comer em lugares onde não se possa conseguir alimentos sem sal.
• Ler com atenção os rótulos dos alimentos; evitar alimentos preparados comercialmente, que recebem acréscimos de sódio.
• Evitar "substitutos do sal"  pois podem conter cloreto de potássio, que deve ser evitado.
• Comer vegetais e frutas frescos, dentro da prescrição dietética.
• O paciente deve poder ajustar sua ingestão  hídrica (líquidos) de acordo com o peso que ganhou entre as sessões de diálise. O médico pode dar orientações básicas.
• Para aliviar a sede, tente consumir balas azedas.
• Tenha uma balança em casa para sempre se pesar. O médico deve informar qual o seu peso ideal e quantos quilos é permitido ganhar entre cada sessão de hemodiálise.
• Se possível, faça amizade com os outros pacientes que estão enfrentando o mesmo problema que você.
• Participe de grupos de apoio.