domingo, 23 de novembro de 2014

Transtorno de Personalidade Limítrofe

Visão Geral

O que é Transtorno de personalidade limítrofe?

O Transtorno de Personalidade Borderline é uma condição mental grave e complexa cujos sintomas instáveis e pungentes podem invadir o indivíduo de modo súbito, caótico, avassalador e desenfreado. Os critérios diagnósticos de Transtorno de Personalidade Borderline segundo o DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª Ed. 2013) compreendem um padrão de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no começo da vida adulta e está presente em vários contextos.
O termo Transtorno de Personalidade Borderline foi usado pela primeira vez em 1884 e desde então passou por diversos conceitos ao longo dos anos. Originalmente designava um grupo de pacientes que vivia no limite da sanidade (daí o termo limítrofe), ou seja, na fronteira (borda, borderline) entre a neurose e a psicose. Alguns autores da época usavam esse diagnóstico quando havia sintomas neuróticos graves. Foi só na década de 1980 que o diagnóstico da doença se tornou mais preciso. Até então, muitos médicos acreditavam, equivocadamente, que a personalidade de uma pessoa era imutável.
A prevalência média do Transtorno de Personalidade Borderline na população é estimada em 1,6%, embora possa chegar a 5,9%. Essa prevalência é de aproximadamente 6% em contextos de atenção primária, de cerca de 10% entre pacientes de consultórios psiquiátricos e de ambulatórios de saúde mental e por volta de 20% em pacientes psiquiátricos internados. A prevalência do Transtorno de Personalidade Borderline pode diminuir nas faixas etárias mais altas (DSM-5). O Transtorno de Personalidade Borderline é diagnosticado principalmente em pessoas do sexo feminino.

Causas

As causas e ou fatores envolvidos no surgimento de Transtornos de Personalidade, como o Transtorno de Personalidade Borderline, são vários e abrangem desde a predisposição genética até experiências emocionais precoces e fatores ambientais, com destaque para as situações traumáticas e situações de abuso e negligência. Entenda melhor cada uma delas

Fatores genéticos

Fatores genéticos têm um papel importante. O Transtorno de Personalidade Borderline é cinco vezes mais frequente em parentes biológicos de 1º grau de pessoas com o transtorno do que na população em geral. É relevante a presença de pais borderlines (um ou ambos) na história clínica desses pacientes

Instabilidade familiar

Impacto do ambiente familiar no desenvolvimento da criança pode ser um fator causal importante. Cerca de 80% dos pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline veem o casamento de seus pais como muito conflituoso. Muitos desses pacientes passaram por negligência e abusos físicos e sexuais dentro da família. Porém, há pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline com familiares absolutamente comuns, sem nada de anormal.
Também há aumento do risco de Transtorno de Personalidade Borderline quando existe na família, o pai e ou mãe com transtorno por uso de substância, Transtorno de personalidade antissocial e transtorno depressivo ou transtorno bipolar.
O Transtorno de Personalidade Borderline seria também a consequência de uma educação muito autoritária, onde pais rígidos sempre imporiam seus desejos. Com o tempo as tentativas de autoafirmação da criança sucumbiriam aos desejos dos pais e ela se habituaria a se submeter sempre aos pais, desenvolvendo dúvidas sobre a própria capacidade e vergonha pelos seus fracassos. Aos poucos a criança iria parando de tentar expressar as suas vontades podendo levar a falhas na clarificação psíquica de si e do outro.

Sintomas

Sintomas de Transtorno de personalidade limítrofe

Indivíduos com Transtorno de Personalidade Borderline se caracterizam especialmente por sofrerem grande instabilidade emocional, desregulação afetiva excessiva, sentimentos intensos e polarizados do tipo “tudo ótimo e tudo péssimo” ou “eu te adoro e eu te odeio”, angústia de abandono, percepção de invasão do self, entre outros, que não raro geram comportamentos impulsivos perigosos sendo comum a presença recorrente de atos autolesivos, tentativas de suicídio e sentimentos profundos de vazio e tédio. O início do transtorno pode ocorrer na adolescência ou na idade adulta e o uso dos recursos de saúde e saúde mental é expressivo nesses pacientes.
Pessoas com Transtorno de Personalidade Borderline são verdadeiros vulcões prontos a explodir a qualquer instante. Elas apresentam alterações súbitas e expressivas de humor e suas relações interpessoais são intensas e instáveis sendo muito difícil o convívio próximo com elas.
Elas temem o abandono real ou temido, com frequência vivenciam sentimento crônico de vazio e reação pungente ao estresse, protagonizando sucessivas ameaças (ou tentativas) de suicídio e automutilação. O modus operandis desses pacientes traz um sofrimento enorme tanto para si próprios como para os que com eles convivem. Uma só palavra mal colocada, uma situação inesperada sem relevância ou uma leve frustração pode levar o borderline a um acesso de raiva e ódio que duram em média poucas horas. Outra característica importante é que o borderline nem sempre sabe lidar com o êxito. É comum que eles abandonem ou destruam seus alvos e metas justo quando a perspectiva de consegui-las é real e próxima.
Veja abaixo os critérios do Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM-V, na sigla inglesa) para que um paciente seja diagnosticado com Transtorno de Personalidade Borderline:

  • Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginário
  • Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização
  • Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo
  • Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar)
  • Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante
  • Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade do humor (disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias)
  • Sentimentos crônicos de vazio
  • Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes)
  • Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

Diagnóstico e Exames

Buscando ajuda médica

Sempre que o paciente com Transtorno de Personalidade Borderline apresentar sintomas muito angustiantes e ou reações que possam afetar ou machucar a si mesmos ou a outras pessoas, ele deve procurar o médico. Em casos de atos (auto) lesivos e compulsivos severos como jogo patológico, compulsão a compras, presença de comorbidades como doenças clínicas concomitantes, por exemplo.
O mesmo ocorre quando há intenção suicida ou mesmo tentativa. Nesses casos é muito importante que a família e principalmente os terapeutas tenham conhecimento desses pensamentos, pois eles podem ajudar. Por vezes tanto pacientes como familiares ficam muito assustados, mas os terapeutas compreendem bem essa situação e sabem como lidar.

Diagnóstico de Transtorno de personalidade limítrofe

O diagnóstico do Transtorno de Personalidade Borderline é baseado através de uma minuciosa avaliação psiquiátrica feita por profissional de saúde mental qualificado. Muitos profissionais envolvem o paciente no seu próprio diagnóstico na medida em que vão mostrando a ele os critérios diagnósticos e perguntando quais deles os definem plenamente. Este método ajuda o paciente a aceitar melhor o diagnóstico.
Entretanto, há profissionais que preferem não dizer ao paciente o diagnóstico por conta do estigma e também porque antigamente o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline era tido como intratável.
De modo geral, falar com o paciente sobre o diagnóstico é a conduta preferível para a maioria dos especialistas. Questões que precisam ser perguntadas são sobre ideações suicidas, atos autolesivos e pensamentos sobre machucar os outros. O diagnóstico é clínico, baseado no relato do paciente e nas observações do médico.
É importante lembrar que hoje, o diagnóstico de TBP é feito pela presença de uma coleção de traços e não por um critério isolado. Assim, merece ser destacado no diagnóstico o esforço desesperado que o portador do transtorno faz para evitar o abandono real ou imaginário e a gravidade das alterações das relações interpessoais, na família, escola, trabalho e lazer e, posteriormente, também com os profissionais que se aproximam para oferecer tratamentos.
Mas todo o cuidado é pouco. O psiquiatra que se baseia somente nos sintomas do DSM pode errar. É comum a confusão do Transtorno de Personalidade Borderline com o transtorno bipolar, por exemplo. E além do diagnóstico ser às vezes difícil, o psiquiatra precisa saber lidar com o paciente.
Exame físico e testes de laboratório são recomendáveis para eliminar sintomas possíveis, como problemas de tireoide e abuso de substâncias. Exames de imagem são usados para afastar outras causas.

Tratamento e Cuidados

Tratamento de Transtorno de personalidade limítrofe

O tratamento inicial do Transtorno de Personalidade Borderline é a psicoterapia. Ela ajudará o paciente a controlar melhor seus impulsos e entender seu comportamento. Nesse caso, o tratamento foca principalmente as questões do suicídio e da automutilação, além do aprendizado de novas habilidades, como consciência, eficácia interpessoal, cooperação adaptativa nas decepções e crises e na correta identificação e regulação de reações emocionais.
Mas é preciso fazer uma terapia específica: o terapeuta deve ser mais ativo, mais próximo, mais participante. O borderline é uma pessoa que sofre muito. Ele pode oscilar o humor e romper com as relações que poderiam dar certo. A impulsividade acaba estragando muito a vida profissional e social deles. Com o tratamento, é possível evitar muitos sofrimentos.
Os atendimentos demandam muita energia do especialista, que têm que deixar sempre um canal aberto para o paciente, seja de dia ou de noite ou madrugada ou nos finais de semana e inclusive durante viagens e férias. O psiquiatra tem que estar à disposição 24 horas por dia. Muitos telefonemas são feitos por pacientes que estavam à beira de um suicídio ou se cortando. São situações que podem não esperar o dia amanhecer. Por isso é essencial que a família busque especialistas que tenham esse perfil e essa disponibilidade de tempo que o tratamento do portador de Transtorno de Personalidade Borderline exige mantendo-os por tempo indeterminado, caso a caso.
Pode ser feita terapia familiar também, pois em geral a família tende ou a abandonar o paciente ou a se tornar superprotetora. Na maioria dos casos, familiares, amigos e leigos não compreendem como o sofrimento pode levar um indivíduo com Transtorno de Personalidade Borderline a querer se matar. Já os pacientes relatam que a automutilação e o suicídio são maneiras que eles encontraram de extravasar um sofrimento insuportável. Os pais se dizem impotentes e relatam sofrer tanto quanto o paciente.
Estudos em geral mostram que nenhuma medicação se mostra promissora para o sentimento de vazio crônico, perturbações de identidade e medo de abandono que a pessoa com Transtorno de Personalidade Borderline sente. Mas eles podem agir em sintomas isolados. Por exemplo, podem ser usados antidepressivos para comorbidades como a depressão, ou estabilizadores de humor para problemas interpessoais e de raiva, além de antipsicóticos para a impulsividade.
Normalmente o Transtorno de Personalidade Borderline demora a ser diagnosticado. Pode levar três, cinco, dez ou ainda mais anos até que seja descoberto. É muito importante que o diagnóstico seja feito o mais precocemente possível e que o tratamento seja logo iniciado. É extremamente importante que toda a família se trate, pois na grande maioria dos casos a dinâmica familiar se encontra dilapidada pelo sofrimento e por anos de busca por um diagnóstico correto.
No início, o tratamento pode aliviar alguns sintomas, principalmente aqueles que mais perturbam as pessoas, porém se pensarmos em desenvolvimento da personalidade, o tratamento deverá ser de médio em longo prazo. O objetivo é ir além dos sintomas, buscando o desenvolvimento duradouro das capacidades psíquicas do paciente. Os tratamentos devem considerar cada caso em sua particularidade. Podem ser breves com duração de 20 sessões ou de longo prazo, de dois a três anos. Pesquisas atuais têm apontado que tratamentos de longo prazo produzem resultados mais duradouros no decorrer da vida.
Sabidamente, o Transtorno de Personalidade Borderline é considerado um transtorno fronteiriço ou limítrofe entre uma modalidade “não normal” da personalidade de se relacionar com o mundo e um estado que pode ser considerado francamente patológico. Assim sendo, os pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline deve ser considerados caso a caso.

Convivendo (prognóstico)

Convivendo/ Prognóstico

Várias mudanças no comportamento e estilo de vida precisam ser implementadas para a minimização das complicações decorrentes do Transtorno de Personalidade Borderline. Ter o conhecimento e a aceitação do diagnóstico é fundamental para que ele possa buscar ajuda médica e psicológica adequadas ao seu problema.
Fazer contato com o psiquiatra sempre que sentir um excesso de angústia que possa transbordar a sua capacidade de continência psíquica, senão o paciente irá buscar alívio através de atos lesivos no próprio corpo. Tratar de todas as comorbidade que surgirem e suspender o uso de álcool e qualquer outra substância ilícita psicoativa sem ordem médica.
Passar a viver uma vida com mais qualidade, regrada e sem excessos. A prática de exercícios físicos, higiene do sono e alimentação saudável são condutas indicadas. frequentar grupos de apoio específicos para o Transtorno de Personalidade Borderline também é importante.

Complicações possíveis

A pessoa com Transtorno de Personalidade Borderline tende a estar em constante estado de agitação. As complicações costumam ocorrer quando há separação, abandono percebido ou desaprovação de outra pessoa. O ambiente de trabalho pode proporcionar um fórum de turbulência nas relações com supervisores e colegas de trabalho.
Os indivíduos com este transtorno exibem impulsividade em áreas potencialmente prejudiciais para si próprios, tais como nos esportes, nos jogos de azar, no consumo de tabaco, álcool e drogas. Eles podem jogar, fazer gastos irresponsáveis, comer em excesso, abusar de medicamentos, engajar-se em sexo inseguro e ou dirigir de forma imprudente.
As pessoas com Transtorno de Personalidade Borderline costumam apresentar comportamento, gestos e ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante.
Não raro nos deparamos com complicações decorrentes do Transtorno de Personalidade Borderline como distúrbios alimentares, obesidade mórbida, síndrome metabólica, promiscuidade, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), gravidez indesejada, problemas com a lei, dilapidação do patrimônio, graves acidentes, entre outros.
Caso haja comorbidades, ou seja, outros transtornos psiquiátricos associados com o Transtorno de Personalidade Borderline, certamente o curso, tratamento e prognóstico vão se complicar ainda mais. Gestos suicidas, bem como suicídio consumado são as complicações mais graves. Lesão aos outros também pode ocorrer.

Expectativas

Os conhecimentos mais recentes mostram que mesmo com toda a conturbação e sofrimento que o portador do Transtorno de Personalidade Borderline causa a si próprio e a seus familiares o curso do transtorno não é tão negativo como se pensava antes. Hoje sabemos que o risco maior de completar o suicídio no Transtorno de Personalidade Borderline é nos 5 a 7 anos do início da manifestação. Depois disto o risco cai muito. Sabemos também que 10% das pessoas com Transtorno de Personalidade Borderline completam o suicídio.
Os sintomas do Transtorno de Personalidade Borderline melhoram com o passar do tempo. Por volta dos 30, 35 anos, os pacientes apresentam uma melhora grande. Estatísticas sugerem que com o devido tratamento, portadores de TPB tendem a sofrer recessão dos sintomas em algum momento da fase adulta. Dos que procuram ajuda profissional de uma maneira geral, 75% sofrem remissão da maior parte dos sintomas entre os 35 e 40 anos de idade, 15% entre os 40 e 50 anos de idade e os 10% restantes podem não apresentar resultados satisfatórios ou podem cometer o suicídio. Os sintomas tendem a sumir depois dos 40 anos. Mas quando tratado adequadamente o paciente poderá se organizar e melhorar a qualidade de vida e as suas relações.

Prevenção

Prevenção

Intervenções sociais como prevenção do abuso infantil, da violência doméstica e do abuso de substâncias nessas famílias pode ajudar a diminuir a ocorrência não só de Transtorno de Personalidade Borderline como também de um número significativo de diferentes problemas de saúde mental.
Em contraste, a prevenção específica do Transtorno de Personalidade Borderline tende a se concentrar em reconhecer os traços da doença o mais cedo possível, seguido de tratamento intensivo dos mesmos.
Em outras palavras, especial atenção deve ser dada ao Transtorno de Personalidade Borderline, pois tais pacientes costumam provocar reações importantes naqueles que os cercam devido às mudanças abruptas no humor e sentimentos. Impulsividade, irritabilidade, dificuldade em expressar ou controlar a raiva adequadamente, sentimento de vazio, desespero, pânico, isolamento e sentimentos paranóides são frequentes. Esta configuração pode levá-los a maiores dificuldades em relações amorosas, de trabalho ou amizade. Por isso é importante que o parceiro e a família aprendam a lidar com o transtorno evitando assim mais sofrimento e a chance de novas crises no paciente.
Igualmente, incentivar esses pacientes a buscar profissionais experientes e que possam entendê-los é da maior importância, pois eles frequentemente relatam sentir angústia de abandono e separação. Ora o paciente se sente altamente invadido por aqueles que o cercam, ora abandonado, podendo ser isto realidade ou fantasia, porém sentido de forma intensa. Paralelamente, as pessoas que se relacionam com eles também se deparam com vivências muito intensas e ambivalentes – amor e ódio – no momento em que se dispõem a ajudá-los. Há uma linha tênue e muito delicada entre o amor e o ódio, e entre o abandono e a separação. Os cuidadores precisam se fortalecer para prevenir desdobramentos sombrios e perigosos por parte dos pacientes.

Fontes e referências

  • Dra. Evelyn Vinocur, psiquiatra e mestre em neuropsiquiatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e psicoterapeuta cognitivo comportamental, especializada em Saúde Mental da Infância e Adolescência pela Santa Casa de Misericórdia do Estado do Rio de Janeiro (SCMRJ) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro associado da Associação Brasileira de Psiquiatria (CRM-RJ: 303514)
  • DSM-IV, American Psychiatric Association - Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais 4ª ed. Edit. Artes Médicas
  • DSM-V, American Psychiatric Association - Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais 5ªed. Edit. Artes Médicas
  • Sobrevivência Emocional: as feridas da infância revividas no drama adulto", de Rosa Cukier. Editora Ágora, 1998
  • The UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009 clinical guideline for the treatment and management of BPD
  • National Institute of Mental Health – Borderlline personality disorder
  • Associação Psiquiátrica Americana                

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