Antidepressivos

 Joviane Moura 

O local de ação das drogas antidepressivas será nos sistemas noradrenérgico o serotoninérgico do Sistema Límbico. Os antidepressivos atuam no sentido de tentar normalizar as sinapses neuronais a partir do aumento de neurotransmissores (principalmente serotonina - 5-HT -, e noradrenalina ou norepinefrima – NE - e da dopamina - DA) disponível nas fendas sinápticas, bloqueando a recaptação dos mesmos pela membrana pré-sináptica.
O aumento de neurotransmissores na fenda sináptica se dá através do bloqueio da recaptação da noradrenalina e da serotonina no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase (MAO) que é a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores.
Os primeiros sintomas que apresentam melhora são frequentemente o sono e os padrões de apetite. Agitação, ansiedade, episódios depressivos e falta de esperança são os próximos sintomas a apresentarem melhora. Outros sintomas-alvo incluem baixa energia, fraca concentração, sensações de impotência e diminuição da libido (Kaplan, Sadock, 1997).
A abordagem dos transtornos depressivos deve considerar aspectos relacionados à resposta – a melhora clínica evidenciada por redução maior ou igual a 50% de pontuação em escalas de avaliação padronizada, como a Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) ou a Escala de Depressão de Montgomery Asberg (MADRS).
A resposta terapêutica é classificada de acordo com critérios temporais em remissão e recuperação. Remissão completa dos sintomas é considerada quando a pontuação na Escala de Hamilton é menor ou igual a sete (HAM ≤ 7) por mais de duas semanas ou menos de seis meses. A recuperação indica a apresentação assintomática (HAM- D ≤ 7) por mais de seis meses.
No acompanhamento da resposta terapêutica é importante considerar as recaídas e as recorrências. Recaída é o retorno do episódio depressivo durante a resposta terapêutica, ou mesmo após a remissão e antes da recuperação. A recorrência é o aparecimento do episódio após a recuperação (Demétrio, Minotogawa, Rocco, 2005).
O risco de suicídio deve ser sempre considerado em pacientes com transtorno de humor. A maior parte dos antidepressivos são letais, se tomados em grandes quantidades.
As drogas tricíclicas, as drogas tetracíclicas estreitamente relacionadas e os inibidores da monoaminoxidade (IMAOs) são as drogas antidepressivas clássicas. Os antidepressivos variam em seus efeitos farmacológicos. Segundo Kaplan e Sadock (1997) esta variabilidade é a base para que pacientes individuais respondam a um antidepressivo, mas não a outros. A variação é também a base para os diferentes efeitos colaterais.
A maioria dos clínicos escolhe uma droga tricíclica ou tetracíclica ou um dos ISRSs como primeira opção no tratamento do transtorno depressivo. Os tricíclicos e os tetracíclicos são escolhidos em virtude do nível de familiaridade com essas drogas mais antigas, além de serem mais baratas. Os ISRS são escolhidos porque são muito melhor tolerados.
Podemos dividir os antidepressivos em 4 grupos: Antidepressivos Tricíclicos (ADT); Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO); novos antidepressivos; Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina.

Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

O local de ação dos antidepressivos tricíclicos é no Sistema Límbico aumentando a noradrenalina e a serotonina na fenda sináptica. Este aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sináptica é conseguido através da inibição na recaptação destas aminas pelos receptores pré-sinápticos.
Ballone,(2005) diz que enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência, o mesmo não acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente após a ingestão da droga e são responsáveis pelo grande número de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados.
Bollone (2005) aponta como principais efeitos colaterais sintomas oftalmológicos, gastrintestinais, cardiovasculares, problemas urinários e dificuldades sexuais e ainda alterações no sistema nervoso central.
Dificuldade de acomodação visual dependendo da dose do ADT, fato que não chega a ser importante a ponto de obrigar uma interrupção no tratamento. Midríase (dilatação da pupila) também é uma ocorrência que pode ser observada.
Secura na boca ocorre em quase 100% dos pacientes em doses terapêuticas dos ADT. Em casos mais severos pode ocorrer gengivite e glossite. Constipação intestinal também acontece em quase 100% das vezes e é resolvido com a mudança no hábito alimentar ou com a utilização de laxantes.
Podem provocar, principalmente no início do tratamento, um aumento na freqüência cardíaca. Outro efeito circulatório que pode aparecer é a ocorrência de hipotensão postural, também é suportável e que não exige mudança na posologia.
Pode ocorrer retenção urinária, principalmente em pacientes homens e portadores de adenoma de próstata. Com muita freqüência é registrada disúria em ambos os sexos. Pode ocorrer uma diminuição do interesse sexual e retardamento do orgasmo e mais raramente, anorgasmia (em ambos sexos).
Sedação e sonolência são encontradas no início do tratamento, diminuindo sensivelmente após os seis primeiros dias. Em doses terapêuticas a insônia, agitação e aumento da ansiedade não são comuns de se observar. Em pacientes mais idosos pode ocorrer a chamada "síndrome anticolinérgica central" com agitação, confusão mental, delírios e alucinações. Daí considerar-se a utilização de doses menores em tais pacientes. Em pessoas predispostas podem ocorrer convulsões do tipo generalizadas devido ao fato dos ADT diminuírem o limiar convulsígeno (Bollone, 2005).
Sinais de intoxicação começam a aparecer quando a ingestão de ADT ultrapassa 500 mg/dia, porém, a dose letal e maior que isso: varia entre 1.800 e 2.500 mg. Na intoxicação por ADT podemos encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afinidade protéica dos ADT, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difícil. Nos casos de intoxicação está indicado o uso de anticolenesterásicos (Prostigmina IM ou EV) e medidas de sustentação geral.
Indicações
Os ADT, em geral, estão indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia diversa: depressão associada com esquizofrenia e distúrbios de personalidade, síndromes depressivas senis ou pré-senis, distimia, depressão de natureza reativa, neurótica ou psicopática, síndromes obsessivo-compulsivas, fobias e ataques de pânico, estados dolorosos crônicos, enurese noturna (a partir dos 5 anos e com prévia exclusão de causas orgânicas).
A Amitriptilina (Tryptanol®) está mais indicada também para os casos de ansiedade associados com depressão, Depressão com sinais vegetativos, Dor neurogênica, Anorexia e nos casos de dor crônica grave (câncer, doenças reumáticas, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós-traumática ou diabética).
A Maprotilina (Ludiomil®), embora seja descrito pelo fabricante como tetracíclico, não se justifica uma abordagem em separado dos tricíclicos. Tem melhor indicação na depressão de início tardio (involutiva ou senil), depressão na menopausa e na depressão por exaustão (esgotamento).
Alguns autores indicam a maprotilina para os casos de Depressão. Também é útil na depressão com ansiedade subjacente, devido sua capacidade sedativa (como a Amitriptilina).

Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS)

Os antidepressivos que são Inibidores Específicos da Recaptação da Serotonina (ISRS) são aqueles que não interferem ou interferem pouco nos demais neurotransmissores além da serotonina (5HT). O efeito antidepressivo dos ISRS parece ser conseqüência do bloqueio seletivo da recaptação da serotonina (5-HT).
Os ISRS apresentam um perfil de efeitos colaterais mais bem tolerado por muitos pacientes, e são mais seguros e de baixa toxicidade, o que favorece seu uso por pacientes idosos e/ou com elevado risco suicidam (Demétrio, Minotogawa, Rocco, 2005). A incidência de efeitos colaterais anticolinérgicos, antihistamínicos e alfa-bloqueantes, assim como o risco de soperdosagem é menor nos ISRS que nos chamados antidepressivos tricíclicos (ADT).
A fluoxetina foi o primeiro representante dessa classe de antidepressivos. As doses dos ISRS devem ser individualizadas para cada paciente.
Os principais representantes desse grupo são: citalopram (Cipramil, Parmil); fluoxetina (Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Prozac, Verotina); nefazodona (Serzone); paroxetina (Aropax, Pondera, Cebrilin); sertralina (Novativ, Tolrest, Zoloft).
Fluoxetina tem se associado a alguns casos de acatisia, especialmente quando a dose é muito alta, e a estimulação do sistema nervoso central parece maior com a fluoxetina que com outros ISRS. A fluvoxamina parece produzir mais intolerância digestiva, sedação e interações farmacológicas que outros ISRS. A paroxetina origina mais sedação (também a fluvoxamina), efeitos anticolinérgicos e extrapiramidais que outros ISRS. Tem-se relatado sintomas de abstinência com a supressão brusca do tratamento com a paroxetina e com a venlafaxima.
Os ISRS estão indicados para o tratamento dos Transtornos Depressivos, Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), Transtorno do Pânico, Transtornos Fóbico-Ansiosos, neuropatia diabética, dor de cabeça tensional crônica e Transtornos Alimentares. Nos casos de Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, alguns fabricantes de ISRS não recomendam essas drogas.
Os ISRS estão aprovados pela FDA (Food and Drug Administration, EUA) para tratamento de depressão (fluoxetina, paroxetina, sertralina, e recentemente o citalopram), transtorno obsessivo-compulsivo (fluoxetina, paroxetina, sertralina e fluvoxamina), transtorno do pânico (paroxetina), bulimia (fluoxetina) e fobia social (paroxetina) (Demétrio, Minotogawa, Rocco, 2005).
A fluoxetina tem ação anorexígena com uma discreta redução do peso corporal durante seu uso. Nos pacientes sensíveis pode ocorrer rash cutâneo, urticária, incluindo febre, leucocitose e artralgias, edema. Esses sintomas de hipersensibilidade são extremamente raros.

Novos antidepressivos

São os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos, como ISRS e nem como Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmissão noradrenérgica através do antagonismo de receptores a2 (pré-sinápticos) no Sistema Nervoso Central, ao mesmo tempo em que modulam a função central da serotonina por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3 (Ballone, 2005).
As melhoras sintomáticas poderão ser observadas a partir do 3º ao 5º dias e sobre o sono REM a partir do 20º dia de tratamento em posologia suficiente.
Fluvoxamina (Luvox); mianserina (Tolvon); mirtazapina (Remeron); reboxetina (Prolift); tianeptina (Stablon); trazodona (Donaren); venlafaxina (Efexor); duloxetina (Cymbalta).
Antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAOs)
Os antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxidase (MAO) promovem o aumento da disponibilidade da serotonina através da inibição da enzima responsável pela degradação desse neurotransmissor intracelular.
A monoaminoxidase (MAO) é uma enzima envolvida no metabolismo da serotonina e dos neurotransmissores catecolaminérgicos, tais como adrenalina, noradrenalina e dopamina. Os antidepressivos IMAOs são inibidores da MAO, ocasionando um aumento da concentração destes neurotransmissores nos locais de armazenamento, em todo o sistema nervoso central ou no sistema nervoso simpático. Acredita-se também que a ação antidepressiva dos IMAOs se correlacione com alterações nas características dos neuroreceptores, alterando o número e a sensibilidade desses receptores, o que explicaria o atraso de 2 a 4 semanas na resposta terapêutica.
Tranilcipromina (Parnate, Stelapar); moclobemida (Aurorix); selegilina (Elepril, Jumexil).
Indicações: estados depressivos; estados ansiosos; estados fóbicos; transtorno obsessivo-compulsivo; anorexia; bulimia; estados hipercinéticos; somatizações; ejaculação precoce; transtornos psicossomáticas; enxaqueca; dores neurogênicas.
A moclobemida tem ação seletiva de inibição reversível de MAO-A, com eficácia comparável a todos os tipos de antidepressivos convecionais e oferece menos rsico de interação com outros medicamento e alimentos. A tranilcipromina é o único Imao irreversível comercializado no Brasil; pode causar insônia e ativação, por isso sugere-se o uso antes da 16 horas; pode estar associado a maior chance de interação com outros medicamentos e alimentos.
Para depressões cronificadas e para distimia a eficácia dos IMAOs paraece ser superior ao dos ADTs. Os IMAOs também apresentam maior eficácia em pacientes bipolares com depressão anérgica, quando comparados com ADTs. São possivelmente mais benignos que os ADTs caso provoquem virada maníaca em bipolares. A incidência de disfunção sexual é menor que a reportada com ISRS e ADT.
Em pacientes idosos apresentam um perfil de tolerabilidade superior quando comparados aos ADTs e ISRS. A meclobemida é indicada em casos refratários e pacientes demenciados.
Alguns indivíduos que param de tomar antidepressivos podem sentir-se mal. Esse efeito pode ter dois motivos. O primeiro é que a interrupção abrupta de algumas medicações, como a paroxetina e a venlafaxina, pode causar uma “síndrome de descontinuação” pela interrupção da ação da serotonina sobre o sistema nervoso central. As suas características são náusea, tontura e outros sintomas desagradáveis. Para evitar o problema, é importante suspender a medicação aos poucos, sob orientação médica. Uma segunda situação diz respeito ao retorno dos sintomas. Nesse caso, o medicamento não teve um efeito curativo, apenas controlou as manifestações do transtorno. Trata-se de uma ocorrência bastante comum, uma vez que a depressão e vários outros distúrbios tratados com antidepressivos podem ser crônicos e exigem um tratamento prolongado.
Bernik, Braun, Corregiari (2005) esclarecem que o problema da síndrome de dependência raramente ocorre com antidepressivos. Os relatos médicos referem-se a apenas uma medicação da categoria, a amineptina, com esse potencial. Um caso de dependência também já foi verificado com a tranilcipromina. Vale ressaltar que os pacientes que ficaram dependentes desses remédios já haviam usado outras drogas de forma abusiva. Segundo os autores, já na categoria dos tranqüilizantes, a questão da dependência merece ser debatida com mais cuidado. Os barbitúricos, basicamente os de ação curta, são os que podem causar dependência. Entretanto, essas substâncias não são mais usadas como ansiolíticos ou hipnóticos, desde o início dos anos 60 foram sendo substituídos pelos benzodiazepínicos, cujas principais vantagens eram justamente o menor risco de dependência e menor risco de morte nos casos de envenenamento.


Fonte: Antidepressivos - Psiquiatria - Psicopatologia - Psicologado Artigos http://artigos.psicologado.com/psicopatologia/psiquiatria/antidepressivos#ixzz26SrKKGDQ