terça-feira, 6 de agosto de 2013

Cirurgia cardiovascular

Cirurgia cardiovascular

Sergio Almeida de Oliveira é médico-cirurgião especialista em Cardiologia. Professor da Faculdade de Medicina da USP, trabalha no INCOR desde sua fundação.


Raras áreas da Medicina avançaram tanto quanto a cirurgia do coração. Se lembrarmos que as primeiras cirurgias cardiológicas foram realizadas na década de 1950, contando com a possibilidade da circulação extracorpórea, isto é, com a possibilidade de fazer o sangue desviar do corpo para que a intervenção pudesse ser feita com o coração parado, e o conjunto de procedimentos altamente sofisticados com os quais contamos hoje, veremos o salto enorme que essa especialidade deu nesses pouco mais de cinquenta anos.
Hoje, já são realizados alguns procedimentos que utilizam robôs. O cirurgião senta-se em frente de um console tridimensional e, como num jogo eletrônico, dirige os movimentos que o robô executa para corrigir os defeitos que possam existir no coração.
CORAÇÃO PULMÃO ARTIFICIAL
Drauzio – Nos anos 1960, quando você começou a atuar na área, como era a cirurgia cardiovascular?
Sergio Almeida de Oliveira – Comecei em 1963, no início da fase moderna da cirurgia do coração, porque já tinha sido desenvolvido e posto em prática o coração-pulmão artificial, possibilitando o que nós chamamos de circulação extracorpórea.
Esse equipamento que permitia parar o coração e tratar as doenças internas, congênitas ou adquiridas, começou a ser utilizado de fato em 1955 depois de um longo trabalho com coração-pulmão artificial realizado por um cirurgião da Filadélfia chamado Gibbon. Nas várias tentativas que fez utilizando o equipamento, ele operou muitos pacientes que não resistiram e, em 1963, apesar de ter conseguido operar uma paciente que sobreviveu, estava tão assustado com os resultados, que desistiu da experimentação.
Por causa das dificuldades até então encontradas, em 1964, em Minnesota, uma cidade do Estado de Minneapolis (USA), Lillehein teve a ideia de ligar o pai ou a mãe à criança, como se fosse uma volta à vida intrauterina e usar o coração e o pulmão de um deles para fazer uma circulação cruzada. Isso lhe dava a oportunidade de parar o coração da criança e operar dentro dele. 
CIRCULAÇÃO CRUZADA
Drauzio – Como era feita essa circulação cruzada?
Sergio Almeida de Oliveira – O cirurgião ligava a artéria e a veia da criança na artéria e veia do pai ou da mãe. O sangue era retirado da criança, oxigenado no coração e pulmão do pai ou da mãe e voltava a ser injetado na artéria da criança. O interessante é que Minneapolis está na zona leiteira dos Estados Unidos e Lillehein utilizou a bomba, a Sigma Motor, que os leiteiros usavam para extrair o leite dos animais. A circulação de um dos pais e da criança era controlada por essa bomba que retirava uma quantidade de sangue e introduzia o mesmo volume para manter o fluxo adequado nos dois organismos.
Drauzio – O contato entre o sangue de um dos pais com o da criança não trazia nenhum problema?
Sergio Almeida de Oliveira – Ele escolhia entre o pai e a mãe o que era mais compatível com a criança. Para ter uma ideia, no ano de 1954, conseguiu realizar por volta de 50 ou 60 operações e mais da metade dos pacientes sobreviveu. Alguns estão vivos ainda hoje, cinquenta anos depois de realizada a cirurgia.
Na verdade, o feito de Lillenhein chocou o mundo inteiro, porque era fantástico poder abrir o coração e corrigir a deformidade (pois não havia válvulas artificiais para substituir as defeituosas), ou fechar um septo rompido.
Drauzio – Nessa técnica, o coração permanecia parado durante toda a cirurgia?
Sergio Almeida de Oliveira – Permanecia. Essa técnica, entretanto, ainda pressupunha grandes dificuldades, por causa do risco a que estavam expostos, ao mesmo tempo, o paciente, que era uma criança, e a mãe ou o pai que serviam de doadores do coração e do pulmão como suporte.
Em função disso, os estudos de laboratório se intensificaram. Lillenhein desenvolveu com seus assistentes um modelo de coração-pulmão e na Mayo Clinic, que ficava perto de Minneapolis, conseguiram aperfeiçoar, com a colaboração de uma companhia de eletrônica, a máquina de Gibbon , aquele cientista da Filadélfia. Com ela já modificada e modernizada, em 1955, foi abandonada a circulação cruzada e começaram a operar com o coração-pulmão artificial.
Tal avanço abriu enormes possibilidades no tratamento de todas as doenças cardíacas, mas foram necessários mais alguns anos para que aparecessem os substitutos valvulares e todos os outros artefatos empregados na cirurgia cardíaca.
Nesse campo, nos últimos cinquenta anos, aconteceram coisas fantásticas. Basta lembrar que, em 1967, foi feito o primeiro transplante de coração e que, na década de 1980, surgiram as drogas imunossupressoras, especialmente a ciclosporina, que permitiram realizar os transplantes em grande escala.
No entanto, a escassez de doadores estimulou a retomada do desenvolvimento de um coração mecânico, aquele que se pode tirar da prateleira e usar no momento adequado. Não é uma empreitada fácil, mas já houve enorme progresso nesse sentido nos últimos anos.
TRANSPLANTE CARDÍACO
Drauzio  O transplante cardíaco feito pelo cirurgião africano Christian Barnard, em dezembro de 1967, provocou um estardalhaço na imprensa, pois era impressionante imaginar que os médicos tiravam o coração de um paciente e punham o de outra pessoa no lugar. Do ponto de vista técnico, a cirurgia de transplante cardíaco representou avanço importante para a cirurgia cardiológica em geral?O
Sergio Almeida de Oliveira – Representou, porque foi abrindo outras portas para o progresso nessa área. Em dezembro de 1967, Barnard teve a coragem de realizar uma cirurgia que tecnicamente estava muito bem sistematizada em laboratório e a imprensa aceitou bem esse primeiro transplante, porque o paciente sobreviveu por algum tempo.
Aqui mesmo no Brasil, há muito tempo, a equipe do professor Zerbini trabalhava na experimentação recompondo os procedimentos para transplante cardíaco já desenvolvidos. Isso permitiu que, em maio de 1968, ele fizesse o primeiro transplante (do qual tive a oportunidade de participar); em setembro, o segundo e em dezembro, o terceiro.
Depois, os transplantes foram suspensos até que o professor Adib Jatene, na direção do Instituto, em 1975, retomou-os. Essa nova etapa foi completamente diferente das que a precederam e hoje a luta é contra a carência de órgãos e não contra a dificuldade de tratar o órgão transplantado.
Drauzio – Qual foi a sobrevida desses primeiros transplantados no Brasil?
Sergio Almeida de Oliveira – O primeiro sobreviveu 28 dias e morreu por rejeição aguda. O segundo faleceu pouco mais de um ano depois, mas nesse período teve vida ativa, intensa e boa, apesar de alguns surtos de rejeição. O terceiro não teve nenhuma crise forte de rejeição, mas morreu três meses depois por causa de uma infecção.
Drauzio – Nos momentos que antecederam o transplante feito pelo professor Zerbini, eu era interno no HC e pude vivenciar a grande excitação que cercava o acontecimento. Você poderia falar sobre esses dias e se a equipe tinha noção do que representava aquela cirurgia? 
Sergio Almeida de Oliveira – Estava claro o desejo de acompanhar pari passu o progresso nessa área. A cirurgia cardíaca brasileira sempre esteve muito próxima da linha de fronteira máxima do desenvolvimento da cirurgia cardíaca. No Instituto do Coração, começou-se a fazer coração-pulmão artificial muito cedo. No Dante Pazzanese e no INCOR, conseguimos produzir marca-passos e válvulas cardíacas, componentes de preço proibitivo quando importados. Com isso, o Brasil diferenciou-se muito em relação aos outros países da América Latina, porque se tornou autossustentável, ou seja, produzia os equipamentos de que necessitava.
Assim sendo, o primeiro transplante brasileiro tinha alguns significados importantes. Era uma conquista científica, pois foi o décimo quarto feito no mundo. Tive a oportunidade de ir com o professor Zerbini à Cidade do Cabo (África do Sul) em julho de 1968, quando Barnard reuniu todos os médicos que haviam feito transplante de coração para troca de experiências. Eram pouquíssimos e o Brasil estava na linha de frente junto com a elite mundial.
Naturalmente, os transplantes cardíacos despertaram polêmica. Todos os dias a imprensa questionava a propriedade de fazer uma cirurgia tão sofisticada num país que precisava vacinar toda a população e oferecer os cuidados primários de saúde. É preciso lembrar, entretanto, sobretudo hoje, que o não transplantado representa uma despesa muito maior para a sociedade. Na realidade, o transplante é um investimento que, ao contrário do que possa parecer, representa economia em vez de gastos.
Drauzio – Houve mais alguma dificuldade em relação a esse primeiro transplante no Brasil? 
Sergio Almeida de Oliveira – Outro aspecto interessante que cercou o primeiro transplante foi definir o conceito de morte do doador. Na época, tivemos o aconselhamento da Justiça e um promotor assistiu à retirada do órgão que foi autorizada por ele e pela direção do HC. Neurologistas e psiquiatras acompanhavam os testes para atestar que a morte cerebral havia ocorrido. No entanto, o coração só poderia ser retirado quando parasse de bater, pois só nesse momento estaria caracterizada a morte para efeito de doação.
Por isso, foi necessário o anestesista interromper a ventilação para que cessassem os batimentos cardíacos antes de o coração ser retirado. A seguir, ele foi recuperado com perfusão e transportado para outra sala.
Mais tarde, ficou definido que, para efeito de doação de órgãos, bastava estar caracterizada a morte cerebral. Num simpósio muito importante na Universidade Católica de Roma, para o qual foram convidados os professores Zerbini e Jatene, ficou finalmente estabelecido que a morte cerebral era suficiente para a retirada de um órgão e que a doação era um ato permitido, lógico e ético do ponto de vista religioso e moralmente aceito como maneira de ajudar outras pessoas a sobreviverem.
Esse foi um passo muito importante porque, mesmo depois da morte cerebral, o paciente pode permanecer com vida vegetativa por algum tempo e o fígado, os rins, a córnea e todos os outros órgãos estarão em boas condições para serem doados.
CONCEITO DE MORTE 
Drauzio – Isso lembra um pouco aquele antigo conceito de morte ligado à literatura e outras artes que a morte é determinada pela última batida do coração.
Sergio Almeida de Oliveira – O coração tem essa simbologia riquíssima. Numa expressão literária, é o primeiro que nasce e o último que morre, o que não é verdade do ponto de vista científico.
Drauzio – Não são estranhas as posturas de considerar morto o indivíduo cujo cérebro parou de funcionar e de debater o emprego de células-tronco a partir de embriões de três ou quatro dias, quando ainda não existe o menor esboço de sistema nervoso?
Sergio Almeida de Oliveira – Esses conceitos de morte são muito interessantes, quando se discute o problema da clonagem ou da utilização das células embrionárias, temas que estão na ordem do dia, difíceis de discutir e de serem solucionados.
Se imaginarmos que o blastocisto, quer dizer, o ovo recém fertilizado, na primeira semana, é um amontoado de células de dois tipos, as que vão formar a placenta que ligará o embrião ao útero e as chamadas células-tronco ou embrionárias totipotentes, se imaginarmos, ainda, que se trata de um grupo de células indiferenciadas que darão origem a todos os órgãos do organismo, sejam eles da linhagem ectodérmica, mesodérmica e endodérmica, pode-se dizer que não existe cérebro, embora do ponto de vista filosófico ou jurídico, caiba discutir se já existe vida nesse momento.
Se considerarmos para efeito de doação que esse agrupamento de células é um embrião, como reagir diante da enorme quantidade de embriões fertilizados existente nas clínicas de fertilização, alguns com defeitos e outros desnecessários, uma vez que já se conseguiu a gravidez almejada e que, por isso, algum dia serão destruídos?
É evidente que é preciso um cuidado enorme na manipulação desse material. Não se trata de utilizá-lo para clonar pessoas, para fazer uma clonagem reprodutiva, mas para tirar essas células que, por seu enorme potencial de transformação para produzir tecidos, vão ajudar muitas pessoas.
Nesse campo, não há como fazer uma afirmação categórica do que seja correto ou incorreto. No entanto, a utilização dessas células já começou em alguns países como a Espanha e a República Tcheca. Nos Estados Unidos, embora oficialmente tenha sido banido o suporte governamental, cercadas de todos os cuidados, há instituições particulares começando a trabalhar com elas.
AVANÇOS TECNOLÓGICOS
Drauzio – Quais foram os avanços na cirurgia cardiológica e na cardiologia em geral depois das experiências iniciais com a circulação extracorpórea?
Sergio Almeida de Oliveira – Dois foram os avanços mais importantes. O primeiro foi o desenvolvimento da bomba inicial, o coração-pulmão artificial que suporta o paciente durante a cirurgia cardíaca. Hoje, o oxigenador é constituído por uma membrana que lembra muito a situação fisiológica do pulmão e permite manter a pessoa por longo tempo em circulação e respiração artificiais, sem correr grandes riscos.
O segundo foi a evolução do diagnóstico. Quando estávamos na faculdade, o diagnóstico se baseava no estetoscópio, ausculta, história, percussão e levávamos horas tentando adivinhar o que havia por trás daquela chapa de raios X. Depois, passamos a contar com a cinerradiologia. O cateterismo e a coronariografia representaram avanços fantásticos, mas são invasivos. Hoje, a tomografia computadorizada, ultra-rápida e com múltiplos cortes, possibilita uma composição de detalhes finíssimos do coração, sem invasão nenhuma e o mesmo acontece com a ressonância magnética em três dimensões. Acreditam os especialistas que, dentro de três anos talvez, com o desenvolvimento de novos softwares, a tomografia multi-slice, ou seja, com multicortes e ultra-rápida, vai permitir imagens muito próximas das que obtemos com a coronariografia, reservando a atual cinecoronariografia (introdução de um cateter que filma as artérias coronárias) para o tratamento.
Como se vê, esses novos equipamentos aumentaram muito a facilidade, rapidez e benignidade do diagnóstico precoce das lesões cardíacas. A ultrassonografia evoluiu de tal forma que, através de imagens tridimensionais, é possível analisar a estrutura cardíaca na sua função.
Drauzio – Essas imagens permitem quantificar essa função?
Sergio Almeida de Oliveira – Não só quantificar a função, mas fazer os controles. Em Medicina, um dos grandes problemas é a oportunidade. Firmado o diagnóstico, a doença deve ser observada, se necessário tratada com remédios, ou simplesmente acompanhada se não tiver expressão muito importante. A cirurgia só é indicada quando a doença começa a pôr em risco ou a prejudicar a qualidade de vida do paciente.
Atualmente, é possível fazer esse acompanhamento por métodos não invasivos que permitem avaliar a evolução da doença sem agredir o paciente e indicar o momento ideal para a intervenção cirúrgica.
Drauzio – Como era o equipamento das primeiras cinecoronariografias, popularmente conhecidas como cateterismo?
Sergio Almeida de Oliveira - Na realidade, esse exame começou há muitos anos, quando um médico decidiu que era possível introduzir um cateter dentro do coração e o introduziu no seu próprio coração. Depois, desceu para o laboratório de raios X para fotografar, provando que isso não matava as pessoas. Chamava-se Frossman e parece que não era cardiologista. Era um cientista curioso que buscava ultrapassar fronteiras. No entanto, foi muito criticado por essa prova definitiva realizada em si mesmo. Diziam que era um ato temerário, de insanidade. Na verdade, foi um ato de extrema coragem que contribui muitíssimo para o desenvolvimento da cardiologia.
Drauzio – Como eram os cateteres antigos? 
Sergio Almeida de Oliveira – Talvez um pouco semelhantes aos atuais, mas não com a mesma sofisticação. Atualmente, eles são flexíveis, pouco traumáticos, possuem um mecanismo que possibilita controlar sua ponta e têm o poder de condução à distância. Há, ainda, os cateteres terapêuticos que dilatam, fecham ou criam novos orifícios.
Drauzio – Quando surgiu a possibilidade de tratar as artérias coronárias diretamente com os cateteres?
Sergio Almeida de Oliveira – Surgiu em 1977, dez anos depois da cirurgia coronária, quando se estabeleceu que era possível fazer com que a placa dura, depósito de colesterol dentro das artérias, fosse dilatada com um balãozinho que insuflasse e restabelecesse a luz. Depois apareceu o stent, uma pequena mola que é colocada dentro da artéria para manter a desobstrução.
Os cateteres ocupam espaço importante na terapêutica da doença coronária por métodos percutâneos, mas muitos pacientes têm lesões tão complexas que precisam ser submetidos à operação.
Drauzio  Você acha que esse procedimento não invasivo ou semi-invasivo, porque na verdade o cateter é introduzido no corpo, pode evoluir mais ainda ou já atingiu seu limite? E outra pergunta: o cateter sempre consegue atingir o local onde a placa se encontra? 
Sergio Almeida de Oliveira – Geralmente, a obstrução se localiza nos segmentos proximais, segmentos maiores onde o cateter consegue chegar. A dificuldade está na natureza das placas que podem ser muito duras, ou longas, ou irregulares ou apresentar bifurcações. Embora essas dificuldades estejam sendo vencidas progressivamente, sempre aparecem novos complicadores. Por isso tratamos patologias mais simples de maneira mais simples e recorremos à cirurgia para tratar dos casos mais complicados.
Acontece que a cirurgia cardíaca também está ficando mais simplificada. Existem técnicas menos invasivas para implantar pontes de mamária ou de safena. Eu pessoalmente faço 80% das operações de revascularização sem usar coração artificial, usando equipamentos que permitem a imobilização localizada da artéria. São dispositivos muito delicados que se colocam dentro da artéria para manter a circulação e a única coisa que para é o pequeno segmento do coração em que o cirurgião vai trabalhar. Não precisar do coração-pulmão artificial simplifica bastante a cirurgia.
USO DOS EQUIPAMENTOS
Drauzio – Você poderia explicar esses equipamentos que aparecem na imagem 1?
Sergio Almeida de Oliveira – Essa é uma fotografia do coração na qual se pode ver a artéria mamária. A coronária a ser colocada está entre os dois braços desse dispositivo, que se chama polvo (octopus) e possui algumas pequenas ventosas ligadas a um sistema de vácuo que suga o coração. Há, ainda, uma haste em cujo interior existe uma parte de metal que tracionamos até imobilizar uma área do músculo cardíaco. O segmento em que o cirurgião está trabalhando fica absolutamente imóvel, mas o coração continua batendo normalmente. A visão é fantástica, porque utilizamos lupas que amplificam o campo e um pequeno tubo colocado dentro da artéria mantém a circulação e torna o local exangue, quer dizer, bastante seco e fácil de trabalhar, o que torna mais simples o procedimento. Evidentemente, essa técnica não pode ser aplicada em todos os casos.
Drauzio – E os equipamentos que aparecem na imagem 2?
Sergio Almeida de Oliveira – Existem muitos dispositivos para ajudar a expor o coração. O que se vê na imagem 2 é um conezinho bastante flexível que colocado no ápice do coração e ligado a um sistema de vácuo permite ao cirurgião puxar o coração para fora – como se fosse uma ectopia cordis – a fim de alcançar as paredes e artérias posteriores para torná-las tão visíveis quanto as anteriores. Hoje, também estão sendo desenvolvidos artifícios de sutura automática para simplificar o procedimento cirúrgico.
Drauzio  E a imagem 3?
Sergio Almeida de Oliveira – Nessa imagem pode-se ver uma estrelazinha feita de nitnol, uma liga que se usa nos estentes e funciona como sutura automática. Ela é colocada dentro do enxerto com um dispositivo para fazer um furinho na artéria, um gatilho que se abre é solto e fixa-a instantaneamente.
Atualmente, já existem dispositivos geniais que permitem fazer a sutura automática. Há um sistema constituído por uma pequena placa imantada. Basta colocá-la na borda da arteriotomia e na borda do enxerto que devem ser postas uma em cima da outra para fixá-lo e, em poucas horas, o organismo gera a cicatrização daquele tecido.
Esses recursos de sutura automática são muito importantes para a cirurgia com robóticas, totalmente endoscópica, que está sendo desenvolvida nos últimos anos. Embora em fase inicial, a julgar pela velocidade que caminha, em pouco tempo será possível fazer uma cirurgia totalmente endoscópica usando um robô.
Que vantagem isso oferece? No momento, para trabalhar através depequenos orifícios, precisamos de instrumentos muito longos, e é difícil manter a precisão, porque pequena movimentação no local em que se segura vai produzir um movimento grande na outra extremidade. O robô consegue fazer isso com precisão. Estamos falando de um robô conduzido, que não toma decisões. O cirurgião senta-se em frente de um console tridimensional (imagem 4) com imagem ampliada e câmara de iluminação e de ótica, controla os movimentos como se estivesse manobrando um


joystick
. Com pinças especiais colocadas nos braços do robô vai executando o procedimento estabelecido. É evidente que se trata de um procedimento caro que exige suporte eletrônico e uma equipe grande, mas para se tornar rotina talvez não leve muito tempo

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