segunda-feira, 18 de abril de 2011

Acompanhamento Terapêutico de uma Pessoa com Diagnóstico de Esquizofrenia Hebefrênica

Resumo:
Este trabalho relata a experiência do atendimento realizado por uma aluna do último ano de Psicologia da Universidade Paulista (UNIP), campus Ribeirão Preto, em estágio supervisionado de Acompanhamento Terapêutico. Leituras referentes à história da saúde mental e as publicações de Barretto (2000) e Mauer & Resnizky (1987) nortearam este trabalho. Diagnosticado como esquizofrênico hebefrênico, o paciente deste trabalho, foi internado em hospitais psiquiátricos por inúmeras vezes e considerado pelos profissionais que o acompanham como refratário aos tratamentos propostos até então. No início do acompanhamento terapêutico, apresentava-se bastante confuso, parecendo não compreender a importância do atendimento e relatando experiências aparentemente sem sentido e, em muitos momentos delirantes. Resistia à idéia de participar de qualquer atividade, principalmente fora da instituição. No decorrer deste atendimento o paciente foi demonstrando confiança na estagiária, pedindo para providenciarem um documento que o permitisse circular gratuitamente de ônibus. Aos poucos pedia para visitarem vários locais da cidade, além de se interessar pelas atividades propostas pelo serviço, onde continua sendo atendido. Por vezes, ainda expressa seu pensamento de maneira desorganizada, mas demonstra compreender a importância do acompanhamento terapêutico e solicita que um de seus amigos seja da mesma forma beneficiado para poderem passear pela cidade juntos.

Um Pouco da história do AT
O acompanhamento terapêutico é uma modalidade de atendimento clínico com características próprias, indicadas para os mais diversos tipos de pessoas e problemas e, em especial, quando a clínica convencional se mostra insatisfatória e/ou contra indicada para o caso em questão.
Inicialmente denominado amigo qualificado, o acompanhante terapêutico (AT) foi um tipo de profissional indicado para o tratamento de pessoas com transtornos mentais graves, integrando equipes que trabalhavam com as chamadas terapias de abordagem múltipla (Mauer e Resnizky, 1987). Abordagens múltiplas no sentido de compreender a doença sobre diversos prismas e considerando a multiplicidade do sujeito que adoece, além demais pessoas envolvidas com o doente. (idem).
Compondo o trabalho de abordagens múltiplas, o trabalho do AT vai ocorrer nos mais diversos âmbitos onde o ser humano pode habitar, trabalhando no sentido de compreender as possibilidades da pessoa considerada doente que, muitas vezes, vive de maneira excluída e solitária em seu meio.
Influenciado pelo movimento da antipsiquiatria e desde o início voltado para a inclusão do paciente, o AT também é produto de uma cultura que pregava a aceitação das diferenças, a valorização da subjetividade e a compreensão das doenças mentais como apresentando um sentido singular que deve ser desvelado a partir do referencial da pessoa que adoece. Segundo Barretto (idem), “através deste movimento que se iniciou na Europa e E.U.A ., e que se difundiu por outras regiões, passou-se a valorizar a relação humana como o principal fator e recurso no desenvolvimento de um sujeito.”
Para Amarante (2000, p.77), em seu questionamento sobre o que é a loucura, afirma que a doença mental precisa ser compreendida como uma criação da psiquiatria para justificar a exclusão dos considerados enfermos e legitimar os atos de violência perpetuados pelos profissionais a serviço do manicômio.
A partir da década de setenta, em vários países tanto da Europa, quanto da América, proliferou este movimento de humanização dos serviços de saúde mental e, no Brasil, nos anos oitenta inicia-se o questionamento dos serviços até então existentes e a substituição dos mesmos por outros orientados pela tentativa de dignificar os tratamentos em saúde mental.
O Estado deve oferecer uma assistência qualificada aos cidadãos. Nas novas orientações do Ministério da Saúde está previsto que o grande hospital psiquiátrico seja gradualmente substituído por uma rede de serviços diversificada e qualificada, incluindo ambulatórios, unidades de saúde mental em hospitais gerais , emergências psiquiátricas em pronto-socorros em gerais, unidades de atenção intensiva em saúde mental em regime de hospital-dia, centros de atenção psicossocial (CAPS), pensões protegidas e centros de convivência, entre outros.
Em algumas situações agudas, especialmente aquelas que apresentam risco para o cliente ou para terceiros, será indicada a internação. Essa decisão deve ser criteriosa, pois muitas vezes existe a tendência de considerar necessária a internação de pessoas que apresentam problemas sociais e econômicos; tais pessoas sem dúvida precisam de ajuda, porém esta não é da alçada da área de saúde mental.
Recomenda-se hoje, a internação em enfermaria especializada no hospital geral. Assim facilita-se tratamento de distúrbios físicos que possam coexistir e, acima de tudo, evita-se que o cliente seja discriminado, condenado pela sociedade e que seu mal se torne crônico. Em muitos casos, porém, ele pode se beneficiar mais de formas de tratamento em que passe uma parte do dia na instituição-hospital-dia e CAPS-, voltando depois para casa, mantendo-se em contato com a família e a comunidade, durante seu tratamento.
O A.T., tem algumas funções básicas como, acompanhar o paciente em sua ansiedade, sua angustia, seus temores, sua desesperança, inclusive naqueles momentos de maior equilíbrio. Quando ele trabalha em um nível dramático-vivencial, mostra ao paciente modos diferente de atuar e reagir frente às vicissitudes da vida cotidiana; se empresta sendo capaz de planificar e decidir pelo paciente naquelas situações onde este não é ainda capaz de agir por si mesmo estimulando o desenvolvimento das áreas mais organizadas de sua personalidade neurótica em detrimento de seus aspectos mais desajustados. O acompanhamento se inclui entre as atividades terapêuticas do paciente produzindo ampliação da ação do terapeuta e o paciente perturbado sofre uma importante desconexão do mundo que o rodeia onde o A.T. atenua essa distancia facilitando o reencontro de forma dosada com o todo perdido.
Na experiência assistencial do A.T., alguns momentos são fundamentais na evolução do vinculo e é difícil fazer uma divisão em etapas da evolução de uma relação que é afetiva e, ao mesmo tempo terapêutica.
No início da relação, as atitudes dominantes do paciente podem ser de desconfiança ou de transferência maciça, abrupta e prematura. Depois de um tempo de adaptação mútua, a relação acompanhante-paciente começa a se fazer mais acessível para ambos e, na medida em que o acompanhante desenvolve sua tarefa, o paciente vai compreendendo os papeis que lhe competem dentro da equipe onde a freqüência do vínculo e as características desta convivência geram relações de alto compromisso terapêutico.
A finalização do acompanhamento se distingue em duas modalidades onde uma é a separação planificada, respeitosa do tempo do paciente e elaborada do luto pela despedida e outra, as separações abruptas em que as famílias psicóticas arrancam o paciente do tratamento não dando nem tempo para explicitar as sensações que a interrupção desperta.

Estágio de AT na Universidade Paulista – Campus Ribeirão Preto
Ementa: Prepara para o acompanhamento psicológico de pacientes portadores dos mais diversos transtornos mentais, inseridos em atividades com pessoas que necessitem acompanhamento em domicílio ou em instituições conveniadas à Universidade. Habilita o aluno para o trabalho em equipe interdisciplinar e compreensão do trabalho institucional.
Objetivos:
1. Iniciar o estagiário em intervenções psicológicas em pessoas acometidas de sofrimento psíquico e que estejam em tratamento em instituição de saúde mental.
2. Desenvolver habilidades de acompanhamento terapêutico de pacientes psiquiátricos.
3. Promover o conhecimento de abordagens psicológicas aplicadas à clínica institucional. Promover a aprendizagem de modelos clínicos aplicados em instituições.
4. Preparar o estagiário para o trabalho em equipe multiprofissional no atendimento ao paciente institucionalizado.
5. Introduzir o estagiário em conhecimento de abordagens de grupo em instituição.
Conteúdo Programático:
1. O trabalho de acompanhante terapêutico;
2. A clínica institucional;
3. Trabalho em equipe interdisciplinar;
4. Reforma psiquiátrica;
5. Conhecimento dos programas terapêuticos atuais.

Relato de uma experiência:
A partir de um convênio estabelecido entre a Universidade Paulista (UNIP) e a Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto, Estado de São Paulo, foi iniciado o estágio de Acompanhamento Terapêutico no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) deste Município.
Os encaminhamentos das pessoas a serem atendidas nesta modalidade de atendimento clínico são feitos pela equipe do referido serviço a partir de reuniões com a supervisora do estágio e respectivos estagiários. Semanalmente ocorrem reuniões entre a estagiária e membros da equipe para discussão da evolução do atendimento realizado.
O paciente deste trabalho, aqui chamado de Jonas, diagnosticado como esquizofrênico hebefrênico, foi internado em hospitais psiquiátricos por inúmeras vezes e considerado pelos profissionais que o acompanham como refratário aos tratamentos propostos até então.
Segundo a equipe, Jonas, há bastante tempo, recusava-se a participar das diversas atividades propostas pelo CAPS, questionavam se o mesmo fazia uso adequado dos medicamentos prescritos e a participação da família no tratamento, uma vez que, os contatos com os membros desta família se tornavam cada vez menos freqüentes. Posteriormente, a psiquiatra referiu que havia uma irmã de Jonas que costumava se mostrar interessada pelos tratamentos propostos a Jonas e se mostrara receptiva para auxiliar no que fosse possível.
Nos diversos locais onde este estágio vem sendo realizado e, especialmente no serviço aqui referido, as pessoas encaminhadas para o acompanhamento terapêutico, são aquelas que respondem de maneira insatisfatória e/ou que não demonstram engajamento nos tratamentos convencionais. Assim foi também com Jonas que, segundo a equipe, não sabiam mais como proceder com ele e, caso continuasse se recusando a participar das atividades e atendimentos clínicos propostos, não poderia continuar sendo tratado naquele serviço.
No início do acompanhamento terapêutico, Jonas apresentava-se bastante confuso, parecendo não compreender a importância do atendimento e relatando experiências aparentemente sem sentido e, em muitos momentos delirantes. Resistia à idéia de participar de qualquer atividade, dentro ou fora da instituição. Recusava-se terminantemente em sair da instituição com a acompanhante, demonstrando muito medo de que algo desagradável pudesse lhes acontecer.
No decorrer deste atendimento, o paciente foi demonstrando mais confiança na estagiária, referindo-se a ela como sendo a sua psicóloga e comunicando este fato aos demais pacientes e funcionários do CAPS. Parecia ter dificuldades para dar continuidade a qualquer conversa e, quando a estagiária perguntava-lhe algo, de pronto, respondia que não sabia ou que havia esquecido.
Logo que iniciado o estágio, a estagiária foi comunicada sobre a mudança de endereço do CAPS e que Jonas estava se recusando a continuar o atendimento no novo endereço. Nesta ocasião ele estava bastante confuso, dizia ser várias pessoas ao mesmo tempo, referia estar vendo pessoas por ele supostamente alucinadas e dizia coisas, aparentemente, sem sentido ou com conteúdo delirante.
Mesmo com toda esta dificuldade, a estagiária mostrava-se presente para Jonas, colocando-se disponível durante o horário combinado semanalmente para este atendimento. Quando percebia uma oportunidade, falava a Jonas sobre a mudança de endereço e que poderia acompanha-lo até o novo local. Inicialmente, relutava contra esta idéia, porém, certo dia, questionou a possibilidade de ter uma carteirinha que lhe permitisse circular gratuitamente de ônibus pela cidade. Esta foi a grande oportunidade encontrada pela estagiária para efetivar o seu trabalho.
Concomitante a mudança de endereço do CAPS, acompanhante e acompanhado providenciaram o documento para circular de ônibus pela cidade.
Por esta ocasião, a estagiária estabeleceu contato com uma das irmãs de Jonas que, demonstrou estar disponível para ajudar o irmão no que pudesse. A irmã vê Jonas diariamente, ajuda-o a administrar suas medicações, além de prestar-lhe algum auxílio financeiro.
Cada dia era uma novidade e avanço nas condições de Jonas. Ele estava sempre esperando pontualmente para realizarem cada passo no sentido de obter sua carteirinha de ônibus. Durante este processo, a estagiária intensificou os atendimentos, encontrando-se diariamente com Jonas para conduzi-lo, de ônibus até o novo endereço do CAPS. Inicialmente iam juntos no ônibus, mas, aos poucos, esperava Jonas entrar no ônibus no ponto de partida e ia de carro espera-lo no ponto de chegada. Até chegar o dia de espera-lo no serviço em dia e hora marcados.
Nos percursos pela cidade juntos, Jonas demonstrava conhecer todas as ruas por onde passavam, além de vários lugares como, por exemplo, a Catedral Metropolitana ou o Bosque Municipal. Manifestava seu desejo de visitar estes e outros locais, assim que obtivesse sua carteirinha.
Após providenciarem o referido documento, Jonas e sua acompanhante passaram a visitar vários locais da cidade e, por onde andavam, ele fazia questão de dizer a todos que estava acompanhado pela sua psicóloga. Vale dizer que Jonas conversa com várias pessoas durante seus passeios, sendo correspondido nesta sua maneira simpática de agir.
Além das saídas semanais com a estagiária, Jonas passou se interessar pelas atividades propostas pelo serviço, onde continua sendo atendido. Segundo relatos da equipe que o acompanha, sua melhora foi surpreendente, favorecendo os outros atendimentos oferecidos pelo CAPS.
Por vezes, Jonas ainda expressa seu pensamento de maneira desorganizada, mas demonstra compreender a importância do acompanhamento terapêutico, bem como dos outros atendimentos que recebe e solicita, atualmente, que um de seus amigos seja da mesma forma beneficiado para poderem passear pela cidade juntos.

Considerações Finais
Com todos as dificuldades apresentadas pela pessoa acompanhada neste trabalho, pode-se dizer que esta tem sido uma experiência muito bem sucedida de acompanhamento terapêutico, segundo as várias partes envolvidas, seja por parte da equipe, da estagiária e, principalmente, do paciente.
O trabalho de acompanhamento terapêutico neste caso foi decisivo para a melhora das condições gerais da pessoa em questão. No entanto vale, é importante ressaltar que o esforço conjunto dos profissionais que compõem a equipe multidisciplinar do CAPS foi imprescindível para esta feliz evolução. Os contatos e discussões freqüentes entre os membros da equipe permitiram que a atenção e os cuidados com Jonas pudessem ser intensificados, avaliados e revistos constantemente, acompanhando a dinâmica e/ou instabilidade da pessoa em tratamento.
Portanto, confirmando a prática da maioria senão de todos os serviços de saúde, o trabalho interdisciplinar é capaz de viabilizar práticas específicas mais diversas, como é o caso do AT.
Aqui fica claro que o AT deve ser compreendido como alguém que integre a equipe de outros profissionais, inclusive para que o encaminhamento para esta modalidade de atendimento clínico se faça de maneira criteriosa, considerando os demais atendimentos.
Concluindo, podemos hoje afirmar com mais este exemplo, que o AT pode e deve ser considerado um importante ramo da clínica em expansão para as mais variadas demandas de pessoas e instituições, não mais se restringindo à área de saúde mental.
Numa época em que para se tratar as doenças, é reconhecida a necessidade de enfatizar a saúde, o AT representa o tipo de profissional habilitado para trabalhar no sentido das possibilidades e potencialidades do ser humano, não limitando seu trabalho por diagnósticos restritivos e que condenam a pessoa à incapacidade.

Referência Bibliográfica:
3) Amarante, P. D. Loucos pela Vida: A Trajetória da Reforma Psiquiátrica no
4) Barretto, K. D. – Andanças com Dom Quixote e Sancho Pança pelos Campos da Transicionalidade: relatos de um acompanhante terapêutico; dissertação defendida para obtenção do título de Mestre em Psicologia Clínica, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 1997.
5) Barretto, K. D. - internet
6) Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do Instituto “A Casa”- Crise e Cidade: acompanhamento terapêutico; São Paulo: EDUC, 1997
7) Foucault, M. – História da Loucura; 3 ed; São Paulo: Perspectiva, 1991
8) Goffman, E. – Manicômios, Prisões e Conventos; 4 ed.; São Paulo: Perspectiva, 1992
9) Moffat, A. – Psicoterapia do Oprimido; 7 ed.; São Paulo: Cortez, 1991
10) Pernambuco, 1995
11) Pessotti, I. – A Loucura e as Épocas; Rio de Janeiro: Ed. 34, 1994
12) Pichon-Rivière, E. – O Processo Grupal; 5 ed.; São Paulo: Martins Fontes, 1994


Autoras:
- Tatiana Garcia da Costa
Estudante de Psicologia
Rua Geraldo Paglia, 54 – Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
Telefone: (16)6390106
e-mail: thatipequena@uol.com.br
- Profa. Dra. Isabel Cristina Carniel
Psicóloga
Av. Caramuru, 2600, Bloco 9 Apto. 14, República – Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil
Telefones: (16)6216470 e 97170377
e-mail: carniel.cris@terra.com.br

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